Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение N 1
к приказу Министерства
социальных отношений
Челябинской области
от 23 июня 2023 г. N 347

                                Заявление

                     о назначении пособия на ребенка

                                           В ____________________________

                                                (орган, организация)

                   Прошу назначить пособие на ребенка

                         1. Сведения о заявителе

                            Основные сведения

Фамилия                              ____________________________________

Имя                                  ____________________________________

Отчество (при наличии)               ____________________________________

СНИЛС                                ____________________________________

ИНН                                  ____________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты) <1>                       ____________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)           ____________________________________

Семейное положение (в браке

не состоял (не состояла), состою

в браке, разведен (разведена),

вдовец (вдова))                      ____________________________________

Адрес места жительства <2>           ____________________________________

Реквизиты записи акта о заключении

(расторжении) брака <3>              ____________________________________

                                             (номер записи акта)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (дата составления записи акта)

                                    _____________________________________

                                       (наименование органа, которым

                                         произведена государственная

                                        регистрация акта гражданского

                                                 состояния)

                                    _____________________________________

Запись акта о заключении                             ДА/НЕТ

(расторжении) брака была сделана              (нужное подчеркнуть)

компетентным органом иностранного

государства <4>

Реквизиты записи акта о смерти

супруга (супруги) <5>                ____________________________________

                                              (номер записи акта)

                                     ____________________________________

                                        (дата составления записи акта)

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа, которым

                                        произведена государственная

                                        регистрация акта гражданского

                                                  состояния)

                                     ____________________________________

                                               (ф.и.о. умершего)

                                     ____________________________________

                                                 (дата смерти)

                                     ____________________________________

Запись акта о смерти супруга была                    ДА/НЕТ

сделана компетентным органом                  (нужное подчеркнуть)

иностранного государства <4>

Место работы <6>                     ____________________________________

ИНН работодателя (налогового

агента) <7>                          ____________________________________

                         Дополнительные сведения

Получаю алименты на содержание                      Через ФССП;

ребенка (детей) <8>                         С места работы ответчика;

                                     Заключено нотариальное соглашение;

                                     Алиментные отношения не оформлены.

                                              (нужное подчеркнуть)

Контактные данные

(номер телефона, адрес электронной   ______________________________________

почты)

                   2. Сведения о супруге заявителя <9>

                            Основные сведения

Фамилия                              ______________________________________

Имя                                  ______________________________________

Отчество (при наличии)               ______________________________________

СНИЛС                                ______________________________________

ИНН                                  ______________________________________

Гражданство                          ______________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты) <1>                       ______________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)           ______________________________________

Место работы <6>                     ______________________________________

ИНН работодателя (налогового

агента) <7>                          ______________________________________

                         Дополнительные сведения

Отбывает в настоящее время наказание                 ДА/НЕТ

в местах лишения свободы                      (нужное подчеркнуть)

                                     ______________________________________

                                          (субъект Российской Федерации,

                                           в котором гражданин отбывает

                                                    наказание)

В отношении супруга (супруги)                        ДА/НЕТ

применена мера пресечения в виде              (нужное подчеркнуть)

заключения под стражу                ______________________________________

                                         (субъект Российской Федерации,

                                        в котором в отношении гражданина

                                        применена мера в виде заключения

                                                  под стражу)

                   3. Сведения о детях заявителя <10>

                            Основные сведения

Фамилия                              ______________________________________

Имя                                  ______________________________________

Отчество (при наличии)               ______________________________________

СНИЛС                                ______________________________________

Гражданство                          ______________________________________

Реквизиты записи акта о рождении     ______________________________________

                                               (номер записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (дата составления записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (наименование органа, которым

                                          произведена государственная

                                         регистрация акта гражданского

                                                   состояния)

Запись акта о рождении ребенка была

сделана компетентным органом                         ДА/НЕТ

иностранного государства <4>                  (нужное подчеркнуть)

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты) <1>                       ______________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)           ______________________________________

Заявитель является для ребенка       родителем/иным законным представителем

                                              (нужное подчеркнуть)

                                     ______________________________________

Опека, попечительство установлены                    ДА/НЕТ

на основании решения компетентного            (нужное подчеркнуть)

органа иностранного государства <4>

Ребенок является                     Ребенком одинокой матери;

                                     Ребенком-инвалидом;

                                     Ребенком, родитель которого находится

                                     в розыске за уклонение от уплаты

                                     алиментов;

                                     Ребенком военнослужащего, проходящего

                                     военную службу по призыву;

                                     Ребенком-инвалидом, воспитываемым

                                     в неполной семье трудоустроенным

                                     родителем

                                              (нужное подчеркнуть)

                                     ______________________________________

Подаю заявление о назначении пособия                 ДА/НЕТ

на этого ребенка                              (нужное подчеркнуть)

                         Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной                      ДА/НЕТ

организации либо профессиональной             (нужное подчеркнуть)

образовательной организации или

образовательной организации высшего

образования по очной форме обучения

<11>

Отбывает в настоящее время наказание                 ДА/НЕТ

в местах лишения свободы <12>                 (нужное подчеркнуть)

                                     ______________________________________

                                         (субъект Российской Федерации,

                                          в котором гражданин отбывал

                                                    наказание)

В  отношении ребенка применены меры                  ДА/НЕТ

пресечения в виде заключения под              (нужное подчеркнуть)

стражу <12>                          ______________________________________

                                         (субъект Российской Федерации,

                                        в котором в отношении гражданина

                                        применена мера в виде заключения

                                                   под стражу)

  4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

   из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным

                      на момент подачи заявления <13>

+-+

| | Члены   вашей  семьи  проходят  военную  службу  по  призыву,  являются

+-+ военнослужащими,     обучающимися     в    военных     профессиональных

образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего

образования  и  не  заключившими  контракт  о  прохождении  военной  службы

(подтверждающие   документы   представляются   заявителем  лично  в течение

5 рабочих дней со дня регистрации заявления).

+-+

| | Вы   или   члены   вашей   семьи   младше   23   лет   и   обучаются  в

+-+ общеобразовательной организации  либо профессиональной  образовательной

организации  или  образовательной  организации высшего образования по очной

форме  обучения (подтверждающие документы представляются заявителем лично в

течение 5 рабочих дней со дня регистрации заявления).

+-+

| | Члены  вашей  семьи  находятся  на  полном  государственном обеспечении

+-+ (подтверждающие документы представляются заявителем лично  в  течение 5

рабочих дней со дня регистрации заявления).

  5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

   из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным

    в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <14>

+-+

| | Вы  или  члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за

+-+ пределами Российской Федерации.

+-+

| | Вы  или  члены  вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты,

+-+ предусмотренные  законодательством  Российской Федерации, выплачиваемые

лицам,   обучающимся  в  профессиональных  образовательных  организациях  и

образовательных  организациях  высшего  образования,  лицам, обучающимся по

очной  форме  по  программам  подготовки  научных  и  научно-педагогических

кадров,  и  лицам,  обучающимся  в духовных образовательных организациях, а

также  компенсационные  выплаты  указанным  категориям  граждан в период их

нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

+-+

| | Вы  или  член  вашей семьи получали денежное довольствие как сотрудники

+-+ учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной   системы  Министерства

юстиции Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации.

+-+

| | Вы   или   члены   вашей   семьи  получали  компенсации,  выплачиваемые

+-+ государственным  органом  или   общественным   объединением   за  время

исполнения государственных или общественных обязанностей.

+-+

| | Вы   или  члены  вашей  семьи  получали  доходы,  полученные  в  рамках

+-+ применения специального налогового режима  "Налог  на  профессиональный

доход".

+-+

| | Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении

+-+с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной

системы  Российской  Федерации,  органах  федеральной  службы безопасности,

органах   государственной   охраны,   органах   внутренних  дел  Российской

Федерации,  таможенных  органах  Российской Федерации, войсках национальной

гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской

Федерации,  Главном  управлении  специальных программ Президента Российской

Федерации,  а также из иных органов, в которых законодательством Российской

Федерации  предусмотрено  прохождение  федеральной  государственной службы,

связанной с правоохранительной деятельностью.

+-+

| | Вы   или   члены  вашей  семьи  получали  пенсии  для  лиц,  проходящих

+-+ (проходивших)  военную службу,   службу   в   учреждениях   и   органах

уголовно-исполнительной  системы  Российской Федерации, органах федеральной

службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел

Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской  Федерации, войсках

национальной   гвардии   Российской   Федерации,   органах  принудительного

исполнения  Российской  Федерации,  Главном управлении специальных программ

Президента  Российской  Федерации,  а  также  в  иных  органах,  в  котор