Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

форма

Главе администрации муниципального образования

___________________________________________

Заявитель __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________

физического лица, либо наименование

___________________________________________

организации, почтовый адрес, телефон)

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного
по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат _______________________________________________

__________________________________________________________________________

(разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, отказа в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию, отказа во внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию)

Застройщик _______________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"___" _____________ ____ г.