Приложение 5. Заявление (запрос) об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Торбеевского муниципального района
муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории Торбеевского муниципального района,
аннулирование такого разрешения"

                                             В Администрацию Торбеевского

                                                    муниципального района

                                    От __________________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление (запрос)

      об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламных

                                 конструкций

     В соответствии с пунктом 2 части 18 статьи 19 Федерального закона от

13 марта 2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу принять решение об  аннулировании

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции N ________,

     выданного "___" ____________ 20___ года.

     Адрес установки и эксплуатации рекламной конструкции:

     ____________________________________________________________________

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя: _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

     предприниматель или физическое лицо)

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

       (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     ОГРН _______________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     (указывается,  в  случае  если  заявителем  является  индивидуальный

предприниматель)

     Адрес (местонахождение) заявителя: _________________________________

     Тел. (факс) (при наличии): _________________________________________

     эл. адрес (при наличии): ___________________________________________

     Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

     ___________________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

     государственной услуги обращается представитель)

     _____________           ____________________________________________

     (дата)                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи)