Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на перевод помещения

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Перевод жилого помещения

в нежилое помещение и нежилого помещения

в жилое помещение"

"форма"

                                Главе администрации города Белгорода

                                от кого: ________________________________

                                             (наименование заявителя

                                               юридического лица,

                                _________________________________________

                                     юридический и почтовый адреса,

                                _________________________________________

                                       ФИО руководителя, телефон)

                                _________________________________________

                                    (ФИО заявителя физического лица,

                                _________________________________________

                                    адрес места жительства, телефон,

                                        адрес электронной почты)

                               Заявление

     Прошу  выдать  в  соответствии  со статьями 22, 23 Жилищного кодекса

Российской  Федерации разрешение на перевод помещения, принадлежащего мне

на основании

_________________________________________________________________________

              (реквизиты правоустанавливающего документа)

общей площадью _____ кв. м, находящегося по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

с кадастровым номером ___________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение (нужное подчеркнуть).

     Предполагается  (не предполагается) перепланировка, переустройство и

организация отдельного входа (нужное подчеркнуть).

     С целью использования ______________________________________________

     Сообщаю, что:

     1.    Зарегистрированные    обременения   права,  правопритязания  и

заявленные  в  судебном  порядке  права  требования на жилое помещение по

указанному адресу отсутствуют.

     2.  В  данном жилом помещении на момент заполнения данного заявления

отсутствуют лица, зарегистрированные по указанному адресу.

     Собственником    помещения,    иными  гражданами  в  качестве  места

постоянного проживания жилое помещение не используется.

     3.  ФИО  (полностью),  адреса собственников помещений, примыкающих к

переводимому помещению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  муниципальной  услуги  прошу представить с использованием

ЕПГУ,  вручить лично в учреждении, в МФЦ, направить почтовым отправлением

(нужное подчеркнуть).

______________________________                         __________________

             ФИО                                             подпись

     На основании Федерального закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, _____________________________________________,

                                              (ФИО)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (серия и номер паспорта, дата выдачи и сведения о выдавшем его органе)

даю   согласие   МКУ   "Городской   жилищный   фонд"   на   обработку   и

использование моих персональных данных.

     Я  согласен(-на),  что мои персональные данные будут дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной    власти,   органам  исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления  и другим организациям) как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в  порядке,  определенных  положениями  действующего  законодательства, с

целью  принятия  решения о переводе или об отказе в переводе помещения из

жилого (нежилого) в нежилое (жилое).

     Данное  мною  согласие  на  обработку персональных данных может быть

отозвано в письменной форме.

______________________________                         __________________

             ФИО                                             подпись