Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими"

                            Заявление

                            Главе ЗАТО г. Железногорск

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                            (полностью фамилия, имя, отчество гражданина)

                            _____________________________________________

                            адрес регистрации: ЗАТО Железногорск,

                            _____________________________________________

                                         (населенный пункт)

                            ул. _________________________________________

                            дом N ______________________________________,

                            кв. N ______________________________________,

                            телефон (мобил.) ____________________________

                            СНИЛС _______________________________________

                            Паспорт _____________________________________

                                     (номер, серия, кем и когда выдан)

                            _____________________________

                             Заявление

     Прошу признать меня, _______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

с семьёй из ______ человек  малоимущим(и)     в соответствии  с  Жилищным

кодексом РФ.

     Предупреждены  об  ответственности  за  достоверность    указанных в

заявлении сведений, а также документов в которых они содержатся.

     I. Состав семьи:

Ф. И. О. членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	СНИЛС

     II. Имущество и доход заявителя и членов его семьи:

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  на  праве  собственности  следующее

налогооблагаемое имущество и доход:

     1. Недвижимое имущество:

Виды и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано имущество	Место нахождения имущества (адрес)	Основание приобретения (документ)	Рыночная стоимость
1	2	3	4	5	6	7
Жилой дом 1. 2.
Квартиры 1. 2.
Садовый участок 1. 2.
Гараж 1. 2.
Иное недвижимое имущество, в т.ч. земельные участки 1. 2.

     Я,  члены  моей  семьи  гражданско-правовых  сделок   с   недвижимым

имуществом  за  последние  5  лет   совершали/   не     совершали (нужное

подчеркнуть).

     Если совершали, то какое именно ____________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Транспортные средства.

     Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации:

N	Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер	Рыночная стоимость

     Я, члены  моей  семьи  гражданско-правовых  сделок  с  транспортными

средствами  за  последние  5  лет   совершали/   не     совершали (нужное

подчеркнуть).

     Если  совершали, то какие именно ___________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Иное имущество

N	Виды имущества	Рыночная стоимость
1.
2.
3.

     4. Доходы

N	Вид дохода	Величина дохода (за вычетом удержания - НДФЛ и алименты) (рубли)
1.	Совокупный доход по основному месту работы всех членов семьи за календарный год (12 месяцев): 1.1. Ф. И. О.	Сумма дохода_____________
	1.2. Ф. И. О.	Сумма дохода_____________
	1.3. Ф. И. О. _____________________	Сумма дохода_____________
	1.4. Ф. И. О. _____________________	Сумма дохода_____________
	1.5. Ф. И. О. _____________________	Сумма дохода_____________
2.	Иные доходы (указать вид дохода): 2.1.	Сумма дохода_____________
	2.2.	Сумма дохода_____________
	2.3.	Сумма дохода_____________
	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Сумма дохода_____________
	ВСЕГО доходов:	Сумма дохода_____________

     Документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  муниципальной  услуги  (решение

Единой жилищной комиссии  о  признании  семьи  малоимущей  прошу  вручить

лично, представить с использованием  Единого  портала   государственных и

муниципальных услуг (функций)  в  форме  электронного  документа  (нужное

подчеркнуть).

     Решение   об   отказе   в   приеме   документов,     необходимых для

предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить  с

использованием Единого  портала  государственных  и  муниципальных  услуг

(функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить   лично,   представить   с   использованием       Единого портала

государственных и муниципальных  услуг  (функций)  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу:

вручить   лично,   представить   с   использованием       Единого портала

государственных и муниципальных  услуг  (функций)  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

__________________ _____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

__________________

     (дата)

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  уполномоченным

органом Ад