Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими"

                            Заявление

                            Главе ЗАТО г. Железногорск

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                            (полностью фамилия, имя, отчество гражданина)

                            _____________________________________________

                            адрес регистрации: ЗАТО Железногорск,

                            _____________________________________________

                                         (населенный пункт)

                            ул. _________________________________________

                            дом N ______________________________________,

                            кв. N ______________________________________,

                            телефон (мобил.) ____________________________

                            СНИЛС _______________________________________

                            Паспорт _____________________________________

                                     (номер, серия, кем и когда выдан)

                            _____________________________

                             Заявление

     Прошу признать меня, _______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

с семьёй из ______ человек  малоимущим(и)     в соответствии  с  Жилищным

кодексом РФ.

     Предупреждены  об  ответственности  за  достоверность    указанных в

заявлении сведений, а также документов в которых они содержатся.

     I. Состав семьи:

Ф. И. О. членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	СНИЛС

     II. Имущество и доход заявителя и членов его семьи:

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  на  праве  собственности  следующее

налогооблагаемое имущество и доход:

     1. Недвижимое имущество:

Виды и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано имущество	Место нахождения имущества (адрес)	Основание приобретения (документ)	Рыночная стоимость
1	2	3	4	5	6	7
Жилой дом 1. 2.
Квартиры 1. 2.
Садовый участок 1. 2.
Гараж 1. 2.
Иное недвижимое имущество, в т.ч. земельные участки 1. 2.

     Я,  члены  моей  семьи  гражданско-правовых  сделок   с   недвижимым

имуществом  за  последние  5  лет   совершали/   не     совершали (нужное

подчеркнуть).

     Если совершали, то какое именно ____________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Транспортные средства.

     Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации:

N	Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер	Рыночная стоимость

     Я, члены  моей  семьи  гражданско-правовых  сделок  с  транспортными

средствами  за  последние  5  лет   совершали/   не     совершали (нужное

подчеркнуть).

     Если  совершали, то какие именно ___________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Иное имущество

N	Виды имущества	Рыночная стоимость
1.
2.
3.

     4. Доходы

N	Вид дохода	Величина дохода (за вычетом удержания - НДФЛ и алименты) (рубли)
1.	Совокупный доход по основному месту работы всех членов семьи за календарный год (12 месяцев): 1.1. Ф. И. О.	Сумма дохода_____________
	1.2. Ф. И. О.	Сумма дохода_____________
	1.3. Ф. И. О. _____________________	Сумма дохода_____________
	1.4. Ф. И. О. _____________________	Сумма дохода_____________
	1.5. Ф. И. О. _____________________	Сумма дохода_____________
2.	Иные доходы (указать вид дохода): 2.1.	Сумма дохода_____________
	2.2.	Сумма дохода_____________
	2.3.	Сумма дохода_____________
	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Сумма дохода_____________
	ВСЕГО доходов:	Сумма дохода_____________

     Документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  муниципальной  услуги  (решение

Единой жилищной комиссии  о  признании  семьи  малоимущей  прошу  вручить

лично, представить с использованием  Единого  портала   государственных и

муниципальных услуг (функций)  в  форме  электронного  документа  (нужное

подчеркнуть).

     Решение   об   отказе   в   приеме   документов,     необходимых для

предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить  с

использованием Единого  портала  государственных  и  муниципальных  услуг

(функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить   лично,   представить   с   использованием       Единого портала

государственных и муниципальных  услуг  (функций)  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу:

вручить   лично,   представить   с   использованием       Единого портала

государственных и муниципальных  услуг  (функций)  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

__________________ _____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

__________________

     (дата)

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  уполномоченным

органом Администрацией ЗАТО г. Железногорск следующих  действий  с  моими

персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного   лица -

субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является  законным

представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передачу  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном  режиме,  в  целях  получения  информации     об этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

муниципальной услуги, а также на  их  использование  Администрацией  ЗАТО

г. Железногорск, подведомственными ей организациями.

     Настоящим  также  подтверждаю  свое  согласие  на     получение мною

информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о  деятельности

Администрации ЗАТО г. Железногорск и подведомственных ей организаций.

     Указанная информация может  быть  предоставлена  мне  с  применением

неголосовых   коммуникаций   (путем   рассылки    по       сети подвижной

радиотелефонной  связи   коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки

ussd-сообщений  и  др.),  посредством   направления   мне     сведений по

информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные  мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях,  предусмотренных законодательством: _______________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

                               (телефон)

_________________________________________________________________________

                         (адрес электронной почты)

__________________ _____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

__________________

     (дата)

     Запрос принят:

     Ф.И.О.  должностного  лица  (работника),  уполномоченного  на  прием

запроса _________________________________________________________________

___________________ ____________________________

    (подпись)            (расшифровка подписи)

___________________

    (дата)