Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации,
выявленного объекта культурного наследия"

                                      Главе ЗАТО г. Железногорск

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                              (при его наличии)

                                      ___________________________________

                                              (адрес регистрации

                                             по месту жительства

                                          и фактического проживания,

                                                номер телефона

                          Заявление

          о выдаче разрешения на проведение работ

            по сохранению объекта культурного наследия,

      включенного в единый государственный реестр объектов

          культурного наследия (памятников истории и культуры)

           народов Российской Федерации, или выявленного

                 объекта культурного наследия:

                      Научно-исследовательские

   и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель

                   (полное наименование юридического лица

                   с указанием его организационно-правовой формы

                  или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

     Адрес (место нахождения) заявителя:

              (Субъект Российской Федерации)

                            (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

                            (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

     Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения  на  проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия,  включенного  в  единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников  истории

и  культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного   объекта

культурного наследия:

     Наименование  и  категория  историко-культурного  значения   объекта

культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                 (Субъект Российской Федерации)

                            (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

                 (указать перечень работ *(14))

     Заказчиком работ является:

(указать   полное   наименование,      организационно-правовую форму

    юридического лица в соответствии с учредительными  документами

      (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес места нахождения заказчика:

               (Субъект Российской Федерации)

                             (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе  в  выдаче

разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских  работ

на Объекте) (нужное отметить - "V"):

      выдать лично*(15)

      направить по почте

      направить на электронный адрес

     Приложение:*(16)

    копия договора на разработку проектной  документации  по  сохранению

объекта культурного наследия в ___ экз. на ____ л.

    схемы (графический план),  изображающие  места  проведения  натурных

исследований в виде шурфов и зондажей в ___ экз. на ____ л.

____________________  ______________        _____________________________

     (Должность)       (Подпись)     М.П.        (Ф.И.О. полностью)

_____________________________

     *(14)  .  Указывается  конкретный  вид  работы,  в    соответствии с

проектной документацией и лицензией на  проведение  работ  по  сохранению

объекта культурного наследия

     *(15) . Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке

     *(16) . Нужное отметить - "V"

.