Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации,
выявленного объекта культурного наследия"

                              Главе ЗАТО г. Железногорск

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               (адрес регистрации по месту жительства

                               и фактического проживания, номер телефона)

                           Заявление

            о выдаче задания на проведение работ

           по сохранению объекта культурного наследия,

включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия

     (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,

         или выявленного объекта культурного наследия*(1)

Заявитель

                               (наименование юридического лица

                            с указанием его организационно-правовой

                              формы; фамилия, имя, отчество

                              (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС*(2)

-

-

ОГРН/ОГРНИП

     Адрес (место нахождения) заявителя:

              (субъект Российской Федерации)

                     (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

                      (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:*(3)

факс

Сайт/ Электронная почта:

     Прошу принять решение  о  выдаче  задания  на  проведение   работ по

сохранению   объекта   культурного   наследия,   включенного   в   единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников  истории

и  культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного   объекта

культурного наследия:

     Наименование  и  категория  историко-культурного  значения   объекта

культурного  наследия,  включенного  в  единый   государственный   реестр

объектов культурного наследия (памятников  истории  и  культуры)  народов

Российской Федерации  (далее  -  реестр),  или  наименование  выявленного

объекта культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного  в

реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

                (субъект Российской Федерации)

                       (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды  и  наименования  работ  по  сохранению   объекта   культурного

наследия, включенного  в  реестр,  или  выявленного  объекта  культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

     Сведения  о  собственнике  либо  ином  законном  владельце   объекта

культурного наследия,  включенного  в  реестр,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     Собственник (иной законный владелец):

     (наименование     юридического     лица     с     указанием      его

организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для

физического лица)

     Адрес места нахождения:

                   (субъект Российской Федерации)

                           (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения о документах-основаниях возникновения  права  собственности

(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр,

или выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

     Настоящим ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого  решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

     Прошу принятое решение  (задание  или  письмо  об  отказе  в  выдаче

задания на проведение работ по  сохранению  Объекта)  нужное   отметить -

"V"):

      выдать лично на руки*(4)

      направить по почте

      направить на электронный адрес

     Приложение:

 документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего

заявление о выдаче задания

на

л.

____________________  ______________           ____________________

     (Должность)       (Подпись)     М.П.*(5)    (Ф.И.О. полностью)

_____________________________

     *(1) Для юридического  лица  заполняется  на  бланке   организации и

подписывается руководителем

     *(2) . Для физического лица

     *(3) . Включая код населенного пункта

     *(4) . Необходимо при себе иметь документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке

     *(5) . При наличии печати