Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента социального развития
Тюменской области
от 26.06.2023 N 19-р

В _______________________________________

(наименование территориального

_________________________________________

управления (отдела управления) социальной

_________________________________________

защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении единовременной выплаты

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса  регистрации по  месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

                    Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):

1. в связи с  ранением (контузией,  травмой, увечьем),  полученным  мною/

представляемым   мной  гражданином  (нужное подчеркнуть)  при  участии  в

специальной военной операции:

- я/представляемый мной гражданин  (нужное подчеркнуть)  являюсь  (-ется,

- лся) военнослужащим

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (указать место военной службы (номер войсковой части, место дислокации

  (субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту воинского

       учета до заключения контракта о прохождении военной службы))

- я/представляемый   мной   гражданин    (нужное  подчеркнуть)    прохожу

(-ит, дил) службу в войсках национальной  гвардии Российской Федерации  и

имею (-ет) специальное звание полиции ___________________________________

________________________________________________________________________;

          (указать место службы, специальное звание полиции)

- я /представляемый  мной   гражданин   (нужное   подчеркнуть)   принимал

(-ю,  -  ет)  участие  в   специальной   военной       операции в составе

добровольческого   формирования,   содействующего       выполнению задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в  ходе  специальной

военной операции, и заключил с Министерством обороны Российской Федерации

контракт о пребывании  в  добровольческом  формировании  (о  добровольном

содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации)_______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать наименование добровольческого формирования, место дислокации

      (субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту

         воинского учета до заключения контракта о пребывании в

        добровольческом формировании (о добровольном содействии

          в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы

                       Российской Федерации))

2. в связи  с  гибелью  (смертью)  военнослужащего,  лица,   проходившего

службу в войсках    национальной    гвардии      Российской   Федерации и

имевшего специальное звание    полиции, гражданина Российской  Федерации,

пребывавшего в добровольческих  формированиях,  содействующих  выполнению

задач, возложенных  на  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации   в ходе

специальной военной операции,  и  заключившего  с  Министерством  обороны

Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании

(о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные

Силы Российской Федерации), погибших (умерших) при участии в  специальной

военной операции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. погибшего (умершего), родственные отношения с погибшим),

который(-ая):

- являлся (-ась) военнослужащим _________________________________________

________________________________________________________________________;

  (указать место военной службы (номер войсковой части, место дислокации

       (субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту

                  воинского учета до заключения контракта

                      о прохождении военной службы)),

- проходил (-а)   службу  в  войсках  национальной   гвардии   Российской

Федерации и имел (-а) специальное звание полиции ________________________

________________________________________________________________________;

           (указать место службы, специальное звание полиции)

- принимал (-а)  участие  в  специальной   военной   операции  в  составе

добровольческого   формирования,   содействующего       выполнению задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в  ходе  специальной

военной операции, и заключал с Министерством обороны Российской Федерации

контракт о пребывании  в  добровольческом  формировании  (о  добровольном

содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации)

________________________________________________________________________.

        (указать наименование добровольческого формирования, место

 дислокации (субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту

 воинского учета до заключения контракта о пребывании в добровольческом

 формировании (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

               на Вооруженные Силы Российской Федерации))

Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):

- мне,    родителю    погибшего    (умершего)    военнослужащего,   лица,

проходившего    службу     в      войсках      национальной       гвардии

Российской      Федерации  и  имевшего  специальное      звание  полиции,

гражданина  Российской  Федерации,  принимавшего  участие  в  специальной

военной операции в составе добровольческого формирования,  содействующего

выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации  в

ходе специальной военной операции, и  заключал  с  Министерством  обороны

Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании

(о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные

Силы Российской Федерации);

     - мне, вдове (вдовцу)  погибшего (умершего)  военнослужащего,  лица,

проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имевшего  специальное звание  полиции,  гражданина  Российской Федерации,

принимавшего   участие  в  специальной  военной   операции   в    составе

добровольческого    формирования,   содействующего   выполнению    задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации  в ходе  специальной

военной операции, и заключал с Министерством обороны Российской Федерации

контракт  о пребывании  в  добровольческом формировании  (о  добровольном

содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации);

- мне,  несовершеннолетнему ребенку погибшего (умершего) военнослужащего,

лица, проходившего  службу  в  войсках  национальной  гвардии  Российской

Федерации и имевшего специальное звание  полиции,  гражданина  Российской

Федерации, принимавшего участие в специальной военной операции в  составе

добровольческого   формирования,   содействующего   выполнению     задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в  ходе  специальной

военной операции, и заключал с Министерством обороны Российской Федерации

контракт о  пребывании  в  добровольческом  формировании  (о добровольном

содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации).

Прошу выплатить единовременную  выплату  (долю  единовременной   выплаты)

через российскую кредитную организацию __________________________________

(название российской кредитной организации).

Прошу  выплатить  единовременную выплату  (долю  единовременной выплаты),

причитающуюся  несовершеннолетнему  ребенку, на  счет,  открытый  на  имя

несовершеннолетнего   ребенка,  через  российскую  кредитную  организацию

__________________________________________ (название российской кредитной

организации).

Уведомление  о   принятом  решении   прошу  направить  на  адрес  (нужное

подчеркнуть):

- почтовый адрес _______________________________________ (указать адрес);

- электронный адрес заявителя __________________________ (указать адрес);

- через  личный    кабинет   федерального   или   регионального  порталов

(направляется в случае подачи заявления в электронном виде).

Я/представляемый  мною  гражданин   предупрежден(-а), что  предоставление

недостоверных сведений является  основанием для  отказа в  предоставлении

единовременной выплаты.

Дополнительные  сведения, необходимые для  предоставления  единовременной

выплаты ________________________________________.

"____"__________20____ _____________________ ____________________________

        (дата)           подпись заявителя,       Ф.И.О. заявителя,

                           представителя            представителя

_____________________________

(заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты  "___" ______

_______ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Должность,   Ф.И.О.,  телефон  специалиста,  принявшего  заявление   (без

сокращений) _____________________________________________________________