Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности,
без проведения торгов"

             Заявление о предоставлении муниципальной услуги

                                                                    кому:

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                                                 от кого:

                                    _____________________________________

                   (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                  (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

                 документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                        адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

                            фактического проживания уполномоченного лица)

                               __________________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                             Заявление

                о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

_______________________ в _________________________________1.

     Основание         предоставления                 земельного участка:

_________________________________________2.

     Цель           использования           земельного            участка

__________________________________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ___________________________3.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования     и     (или)      проекта           планировки территории

_______________________4.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ___________________________5.

     Приложение:

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо в МФЦ, расположенный по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

     "___" ________ ____ г. ______________ (Ф.И.О.)

                              (подпись)

     __________________________________________

     1 Указывается вид права,  на  котором  заявитель  желает  приобрести

земельный участок,  если  предоставление  земельного  участка  указанному

заявителю допускается на нескольких видах  прав  (собственность,  аренда,

постоянное    (бессрочное)    пользование,    безвозмездное     (срочное)

пользование). В случае, если земельный участок предоставляется в  аренду,

безвозмездное  пользование  также  указывается  срок,  на   который будет

предоставлен земельный участок,  с  учетом  ограничений,  предусмотренных

пунктами 8, 9 статьи 39.8, пунктом  2  статьи  39.10  Земельного  кодекса

Российской Федерации

     2  Указывается  основание  предоставления  земельного    участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей

39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации оснований

     3 Указывается  в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     4 Указывается в случае, если земельный участок  предоставляется  для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом

     5  Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка