Приложение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

форма

Главе администрации муниципального образования

____________________________________________

Застройщик __________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица, либо наименование

____________________________________________

организации, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта
капитального строительства в эксплуатацию

1. Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию___________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном ____________________________________________.

(полный адрес либо местоположение земельного участка)

Строительство (реконструкция) объекта осуществлялось на основании разрешения на строительство, выданного ____________________________________________________.

(реквизиты разрешения)

Имеется утвержденная документация по планировке территории _______________________________________________________________________.

(при наличии реквизиты документации по планировке территории)

Государственный строительный надзор, федеральный государственный экологический надзор осуществлялся_______________________________________.

(наименование органа, осуществляющего надзор)

Объект относится к объектам культурного наследия ____________________.

(да/нет)

Объект относится к опасным ________________________________________.

(да/ нет)

2[1]. Согласен на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика _______________________________________________

(данные застройщика: ФИО физического лица, либо наименование организации)

на[2]_____________________________________________________________________

(построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании,

______________________________________________________________________ сооружении помещения, машино-места)

_____________________

(подпись)

Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц ____________________[3]

(подпись)

Согласен на осуществление государственной регистрации права собственности[4] _______________________________________________________________________

(данные застройщика и (или) иного лица (лиц) с привлечением средств которого осуществлялось

_______________________________________________________________________

строительство, реконструкция: фамилия, имя, отчество физического лица, либо наименование организации) на _____________________________________________________________________

(построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании,

_______________________________________________________________________

сооружении помещения, машино-места)

_____________________________________

(подпись застройщика)

_____________________________________

(подпись иного лица с привлечением средств которого

_____________________________________

осуществлялось строительство, реконструкция)

Подтверждаю, что строительство, реконструкция ______________________________

(здания, сооружения)

осуществлялись исключительно с привлечением средств застройщика и _______________________________________________________________________[5]

(указывается иное лицо (иные лица) с привлечением средств которого осуществлялось строительство, реконструкция)

Государственная пошлина за осуществление государственной регистрации прав уплачена.

Адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами) в случае, если строительство или реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц__________________________________.

Приложения: _____________________________________ на _____ листах.

(документы, необходимые для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

Застройщик_____________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"___" _____________ ____ г.

[1] Раздел не заполняется в случаях, предусмотренных частью 3.9 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

[2] Заполняется в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц.

[3] Заполняется в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц.

[4] Заполняется в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц.

[5] Заполняется в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц.