Приложение N 5. Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту

В администрацию городского округа Тейково Ивановской области от ___________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН ___________________ ОГРН ________________ Адрес: _______________________________________ _____________________________________________ Контактный телефон ____________________________ Адрес электронной почты _______________________ или От ___________________________________________ ______________________________________________ (Ф.И.О. полностью) ИНН ____________________ Паспорт: серия _______________ номер ____________ Кем выдан _____________________________________ _______________________________________________ Когда выдан ___________________________________ Почтовый адрес: ________________________________ ________________________________________________ Контактный телефон ______________________________ Адрес электронной почты _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу заключить соглашение о перераспределении земель/земельного участка (земельных участков), находящегося (находящихся) в собственности муниципальной собственности/государственная собственность на который (которые) не разграничена (указываются кадастровые номера, площадь земельных участков) ________________ и земельного участка, находящегося в частной собственности ____________ (ФИО собственника земельного участка) с кадастровым номером _____________________________________________, площадью _________ кв. м, согласно прилагаемому проекту межевания территории ________________ (реквизиты утвержденного проекта межевания территории) (указывается, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом)

или

согласно схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указывается в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков).

Обоснование перераспределения:

___________________________ (указывается соответствующий подпункт пункта 1 статьи 39.28 Земельного кодекса Российской Федерации).

Приложения:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале/Региональном портале
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет либо в МБУ "МФЦ", расположенном по адресу: _______________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

"____" _________________ 2022 г.	___________________________________
(подпись заявителя с расшифровкой)

______________________________

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения муниципальной услуги, указанной в настоящем заявлении.

"____" _________________ 2022 г.	___________________________________
(подпись заявителя с расшифровкой)