Приложение 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности"

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося в
муниципальной собственности"

                             Заявление 

            о предоставлении муниципальной услуги 

   "Установление сервитута в отношении земельного участка, 

          находящегося в муниципальной собственности"

(наименование органа, принимающего решение об установлении сервитута)
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?		- Заявитель обратился лично - Обратился представитель заявителя
Данные заявителя юридического лица (далее - ЮЛ)
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия имя отчество (последнее - при наличии) руководителя ЮЛ
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Телефон руководителя ЮЛ
Данные заявителя физического лица (далее - ФЛ)
Фамилия имя отчество (последнее - при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Данные заявителя индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество (последнее - при наличии)
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?		- Физическое лицо - Индивидуальный предприниматель - Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?		- Обратился руководитель - Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия имя отчество (последнее - при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Представитель физическое лицо
Фамилия имя отчество (последнее - при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Представитель индивидуальный предприниматель
Фамилия имя отчество (последнее - при наличии)
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Вариант предоставления муниципальной услуги
Выберите цель сервитута	- Размещение линейных объектов и иных сооружений - Проведение изыскательских работ - Недропользование - Проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов
Сервитут устанавливается	- На земельный участок - На часть земельного участка
Для установления сервитута на земельном участке (далее - ЗУ)
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?	- Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет - Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории	Приложить документ
Срок установления сервитута
Подпись:			Дата:
			"___"_____________г.
(подпись) (инициалы, фамилия)