Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата уведомления о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке, уведомления о несоответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садов

Приложение N 4
к административному регламенту

В администрацию Немского муниципального округа Кировской области (наименование муниципального образования) от _______________________________________________ (Ф.И.О. застройщика - физического лица, серия и N паспорта, кем и когда выдан; полное наименование организации, почтовый и юридический адрес, Ф.И.О., должность руководителя, ИНН, ОГРН, ОГРНИП для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) Почтовый индекс, адрес: _______________________________________________ Телефон: _______________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче дубликата уведомления о соответствии указанных в

    уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции объекта

  индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров

    объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

       установленным параметрам и допустимости размещения объекта

 индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном

     участке, уведомления о несоответствии указанных в уведомлении о

   планируемом строительстве или реконструкции объекта индивидуального

      жилищного строительства или садового дома параметров объекта

 индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным

  параметрам и (или) недопустимости размещения объекта индивидуального

     жилищного строительства или садового дома на земельном участке*

                            (далее - уведомление)

     1. Сведения о выданном уведомлении

N п/п	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат документа

Приложение:______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу выдать:

Указывается один из перечисленных способов

нужное отметить

на бумажном носителе при личном обращении

направить   в  форме  электронного   документа  в   личный    кабинет   в

федеральной  государственной  информационной   системе   "Единый   портал

государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном  портале

государственных и муниципальных услуг

направить на бумажном носителе на почтовый адрес

_________________________________________________________________________

выдать  на  бумажном  носителе  при  личном  обращении  в  уполномоченный

орган  государственной  власти,  орган  местного  самоуправления   либо в

многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных

услуг, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 202__ г.

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Подтверждаю  свое  согласие,  а   также   согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской  Федерации,  в  том

числе в автоматизированном режиме.

"___" _____________ 202__ г.

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

------------------------------

*Нужное подчеркнуть.

------------------------------