Приложение N 1. Заявление на расчет (перерасчет) пенсии за выслугу лет

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по установлению и выплате пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим на
постоянной основе муниципальные
должности в органах местного
самоуправления городского округа
"Котлас" и должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
городского округа "Котлас", утвержденному
постановлением администрации
городского округа "Котлас"
от 10 марта 2023 г. N 523

                                     Главе городского округа "Котлас"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (ФИО)

                                     адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел.: ______________________________

                                 Заявление

     Прошу произвести расчет (перерасчет) пенсии за выслугу  лет,  исходя

из периода работы (осуществления полномочий) с "__" ________ ____ года по

"__" __________ _____ года, и установить к назначенной мне в соответствии

с законодательством _____________________________________________________

                                      (вид пенсии)

пенсию за выслугу лет ___________________________________________________

                                       (вид пенсии)

в соответствии с законом Архангельской области от  16  апреля  1998  года

N 68-15-ОЗ  "О  пенсионном  обеспечении  лиц,  замещавших   муниципальные

должности,  должности  муниципальной  службы  муниципальных   образований

Архангельской области", _________________________________________________

                                        (вид пенсии)

пенсию получаю в ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     Пенсию      за       выслугу       лет       прошу       перечислять

_________________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты банка, его адрес, номер расчетного счета для

                   перечисления пенсии за выслугу лет)

     Обязуюсь  сообщить  в  администрацию городского округа Архангельской

области    "Котлас"  о  замещении  государственной  должности  Российской

Федерации,    государственной    должности    Архангельской  области  или

государственной    должности    другого  субъекта  Российской  Федерации,

замещаемой    на    профессиональной   постоянной  основе,  муниципальной

должности    муниципального    образования    Архангельской  области  или

муниципальной    должности    другого    субъекта  Российской  Федерации,

замещаемой  на  постоянной  основе, а также о прохождении государственной

службы    Российской   Федерации,  муниципальной  службы  или  выезде  на

постоянное  место  жительства  за  пределы Российской Федерации в течение

пяти календарных дней со дня возникновения данных обстоятельств.

     В  случае несообщения или несвоевременного сообщения о назначении на

соответствующую  должность  или  выезде на постоянное место жительства за

пределы  Российской  Федерации обязуюсь вернуть излишне выплаченные суммы

пенсии за выслугу лет.

     Приложения:

     1) копия документа, удостоверяющего личность;

     2) копия трудовой книжки;

     3) справка  о  виде  и размере пенсии, назначенной лицу, замещавшему

должность    муниципальной    службы    в    соответствии   с  пенсионным

законодательством РФ;*

     4) справка  о  размере месячного денежного содержания муниципального

служащего  /справка  о размере денежного вознаграждения лица, замещавшего

муниципальную должность;*

     5) копия    распоряжения   (приказа)  об  увольнении  муниципального

служащего/  копия  правового акта, подтверждающего прекращение полномочий

лица, замещавшего муниципальную должность.*

"___" ____________ 20___ г.                  Подпись ________________

*- документы, указанные в соответствующих пунктах, могут быть приложены заявителем по желанию