Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

ПРИЛОЖЕНИЕ
к порядку предоставления мер социальной
поддержки по выплате единовременной
материальной помощи физическим лицам,
зарегистрированным по месту жительства
в жилом помещении на территории
городского округа "Котлас", пострадавшем
в результате пожара, при нанесении ущерба
их имуществу вследствие термического
воздействия огня или при тушении пожара

                                                        Образец заявления

                           об оказании единовременной материальной помощи

                               Главе городского округа "Котлас"

                               Дейнеко Светлане Юрьевне

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                    (фамилия имя отчество полностью)

                               зарегистрирован по адресу: _______________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (указывается населенный пункт, улица, дом,

                                      корпус, квартира, комната)

                               Номер контактного телефона _______________

                               __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с пожаром,

 произошедшим "_______" ________________20______ года, по адресу:

 _______________________________________________________________________,

 В результате пожара пострадало имущество:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Со мной совместно зарегистрированы по данному адресу  несовершеннолетние

 дети:

 _______________________________________________________________________;

 _______________________________________________________________________;

 _______________________________________________________________________.

 Материалы  по  рассмотрению  заявления  прошу  направлять   по   адресу:

 ________________________________________________________________________

      К заявлению прилагаю:

      - паспорт (для лиц старше 14 лет) или справка из органов внутренних

 дел;

      - свидетельство о рождении (для лиц, не достигших 14 лет);

      - свидетельства о регистрации по  месту  жительства  (для   лиц, не

 достигших 14 лет);

      - страховое свидетельство государственного пенсионного  страхования

 (СНИЛС) (для всех членов семьи, указанных в заявлении);

      - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического

 лица по месту жительства на территории Российской Федерации  (ИНН)  (для

 лиц старше 18 лет);

      -  реквизиты  банковского  счета  для  перечисления  единовременной

 материальной помощи (при отсутствии реквизитов в  заявлении  указывается

 способ выплаты "лично");

      - свидетельство о браке;

      -   доверенность   пострадавшего   на   получение    единовременной

 материальной помощи его представителю (при необходимости).

      Подтверждаю, что сведения в настоящем  заявлении  являются  полными

 или недостоверными.

 ____________________                                  __________________

  (дата: ДД.ММ.ГГГГ)                                       (подпись)