Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                             В администрацию ГО "Котлас"

                             (для граждан, зарегистрированных

                             на территории г. Котласа)

                             или в администрацию Вычегодского

                             административного округа

                             администрации ГО "Котлас"

                             (для граждан, зарегистрированных на

                             территории пос. Вычегодский,

                             д. Свининская, д. Слуда)

                             от _________________________________________

                                               (ф.и.о.)

                             адрес: _____________________________________

                             тел. _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Я, _______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

 прошу признать _________________________________________________________

   (указать нужное: меня малоимущим (щей), мою семью малоимущей, моего

              опекаемого (доверителя) ФИО малоимущим (щей))

 в целях постановки на учет и предоставления жилого помещения по договору

 социального найма.

      Сообщаю следующую информацию:

      Адрес регистрации по месту  жительства  (подчеркнуть  нужное:  мой,

 моей семьи, моего опекаемого, моего доверителя: ________________________

 ________________________________________________________________________

      Указанное жилое помещение находится (нужное отметить знаком "V"):

 в муниципальной собственности __________________________________________

 в частной собственности ________________________________________________

      Организация, осуществляющая ведение регистрационного учета  граждан

 по месту жительства в указанном жилом доме: ____________________________

 _____________________________________________ (наименование организации)

      Контактный телефон гражданина-заявителя: ________________________

      Состав семьи на дату подачи заявления:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)	ИНН	СНИЛС застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

   Сведения  о  доходах семьи (указываются все виды доходов, полученных

гражданином-заявителем  и  каждым членом его семьи в течение календарного

         года, предшествующему году обращения, и их источники)

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.

2.
3.
4.
5.

           Сведения об имуществе, находящемся в собственности

                   семьи и подлежащем налогообложению

Фамилия, имя, отчество собственника имущества	Вид имущества	Сведения о наличии или об отсутствии государственной регистрации права собственности в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать есть или нет)
1.
2.
3.
4.
5.

      Сообщаю, что в календарном  году,  непосредственно  предшествующему

 году обращения за муниципальной услугой (нужное подчеркнуть):

      - субсидии на оплату жилого помещения  и  коммунальных  услуг  я  и

 члены моей семьи (опекаемый, доверитель) получали/не получали;

      - льготы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг я и  члены

 моей семьи (опекаемый, доверитель) имели/не имели;

      - доходы  от  реализации  имущества  (транспортных  средств,  жилых

 домов, квартир, комнат, дач, земельных участков) я и  члены  моей  семьи

 (опекаемый, доверитель) имели/не имели;

      - социальные и имущественные налоговые вычеты я и члены моей  семьи

 (опекаемый, доверитель) получали/не получали;

      -  средства  материнского  (семейного)   капитала,   единовременную

 выплату за счет средств материнского (семейного) капитала я и члены моей

 семьи (опекаемый, доверитель) получали/не получали.

      Других доходов и имущества, не указанных в  заявлении,  я  и  члены

 моей семьи (опекаемый, доверитель) в расчетном периоде не имели.

      Я  и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

 представленных  мной  сведений  и   подтверждающих   их     документов в

 соответствии с действующим законодательством РФ,  согласны  на  проверку

 данных сведений в налоговом и иных органах.

      Подпись гражданина-заявителя ____________________ Дата ____________

      Подписи дееспособных членов семьи гражданина-заявителя:

       ___________________ _____________________________ _________

             (подпись)         (расшифровка подписи)      (дата)

       ___________________ _____________________________ _________

             (подпись)         (расшифровка подписи)      (дата)

       ___________________ _____________________________ _________

             (подпись)         (расшифровка подписи)      (дата)

           К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

      О Копия паспорта гражданина РФ ___________ шт. на ______ листах

      О Копия свидетельства о рождении __________ шт. на ______ листах

      О Копии свидетельств о заключении (расторжении) брака _________ шт.

      О Копии судебных решений об определении места  жительства _____ шт.

      Копия  правоустанавливающего  документа  на  объект   недвижимости,

 которое  принадлежит  на  праве  собственности  и     зарегистрировано в

 Котласском отделении ГБУ АО  "АрхОблКадастр" ___________________ шт.  на

 ________________ листах.

      О  Копии  документов,   подтверждающих   право     собственности на

 транспортные средства, отчет об оценке транспортного средства __________

 ________________________________________________________________________

      О Справки о заработной плате ___________ шт. на ____________ листах

      О Справки о других видах доходов _______ шт. на ____________ листах

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Подпись гражданина-заявителя ____________________ Дата ____________