Приложение N 5. Расчет показателей, необходимых для признания семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей (малоимущим) в целях постановки на учет и предоставления жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                Форма расчета показателей, необходимых для

                   предоставления муниципальной услуги

                                  РАСЧЕТ

               показателей, необходимых для признания семьи

    (одиноко проживающего гражданина) малоимущей (малоимущим) в целях

     постановки на учет и предоставления жилого помещения по договору

                            социального найма

      Дата обращения "___" __________ 20___ г.

      Период расчета: ___________ 20___ г. - ______________ 20___ г.

 ______________________________________________________, __________ г. р.

            (ФИО гражданина-заявителя (опекаемого, доверителя)

      г. Котлас, ________________________________________________________

                         (адрес гражданина-заявителя и членов его семьи)

      1)  Размер  дохода,  приходящегося  на    гражданина-заявителя и на

 каждого   члена   его   семьи,   или   дохода       одиноко проживающего

 гражданина-заявителя

N п/п	Ф.И.О. гражданина-заявителя и каждого члена его семьи	Вид дохода	Сумма дохода	Кол-во месс.	Ср/мес. доход
1
		Итого:
2
		Итого:
3
		Итого:
Совокупный среднемесячный доход семьи, руб. =
Количество членов семьи, учитываемых при расчете размера дохода, приходящегося на гражданина-заявителя и каждого члена его семьи в расчетном периоде =
Размер дохода, приходящегося на гражданина-заявителя и каждого члена его семьи (дохода одиноко проживающего гражданина-заявителя) в расчетном периоде, руб. =

      2) Пороговое значение дохода(руб.) = ______________

      Таким образом, совокупный среднемесячный доход _________ руб.  (не)

 превышает  величину   порогового   значения   дохода     _________ руб.,

 утвержденного решением Собрания депутатов городского округа "Котлас"  от

 _________ N _____.

      3) Сведения о стоимости налогооблагаемого имущества, находящегося в

 собственности гражданина-заявителя и членов его семьи, руб.:

N п/п	Вид имущества	Стоимость имущества
1.	Недвижимое имущество:
	1)	1)
	2)	2)
	3)	3)
	Транспортные средства:
.	1)	1)
	2)	2)
	3)	3)
	Стоимость налогооблагаемого имущества гражданина-заявителя и членов его семьи, руб. =

      4) Пороговое значение стоимости имущества (руб.) =

      Таким образом, стоимость налогооблагаемого имущества, находящего  в

 собственности _____ руб. (не)  превышает  пороговое  значение  стоимости

 имущества  _______  руб.,  утвержденного  решением  Собрания   депутатов

 городского округа "Котлас" от ________ N ______.

      Расчет произвел:

 ________________________________   _________   _________________________

      (должность специалиста)       (подпись)      (расшифровка подписи)