Приложение 3. Акт обследования материально-бытовых и жилищных условий, подтверждающих трудную жизненную ситуацию семьи усыновителей, опекунов (попечителей), приемной семьи

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНО
Директор департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
Е.А. Петров

Приказ от 16.06.2023 г. N 485

Бланк органа опеки и

попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования материально-бытовых и жилищных условий, подтверждающих трудную жизненную ситуацию семьи усыновителей, опекунов (попечителей), приемной семьи

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось   обследование    материально-бытовых   и  жилищных  условий,

подтверждающий трудную жизненную ситуацию, ______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

               Указывается полный адрес места пребывания)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                            рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ____ кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м, на ____ этаже в ____ этажном доме.

Качество   дома   (в  частности,   кирпичный,   панельный,  деревянный;  в

нормальном    состоянии,     ветхий,     аварийный;     комнаты     сухие,

светлые,            проходные,                количество             окон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство   дома   и   жилой   площади   (в  частности, водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к гражданину)

Основания,  подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права

пользования жилым помещением ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________________________

На   жилой   площади  проживают  (зарегистрированы  по  месту  жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

Материально-бытовые  и жилищные условия, подтверждающие трудную жизненную

ситуацию семьи усыновителей, опекунов (попечителей), приемной семьи _____

_________________________________________________________________________

          (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                        конкретных обстоятельств)

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

___________________________________  ___________  _______________________

(уполномоченное должностное           (подпись)           (ФИО)

лицо органа опеки и попечительства

субъекта Российской Федерации

или органа местного самоуправления)

М.П.