Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социального благополучия
и семейной политики
Камчатского края
от 20.06.2023 N 43-Н

"Форма 4

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от ___________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего (ей)

по месту жительства (пребывания) по адресу:

___________________________________________

__________________________________________

фактически проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________

СНИЛС _____________________________________

Телефон: __________________________________

Заявление

Прошу предоставить, предусмотренную постановлением Правительства Камчатского края от 18.11.2022 N 596-П "О предоставлении дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами Российской Федерации с 24 февраля 2022 года, и членам их семей":

единовременную выплату как гражданину, заключившему в период прохождения военной службы по призыву в воинских частях, дислоцируемых на территории Камчатского края, первый контракт о прохождении военной службы и назначенным на воинские должности в указанных воинских частях после 1 июня 2023 года.

единовременную выплату на погашение фактически сложившейся задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, возникшей не позднее месяца заключения контракта о прохождении военной службы включительно:

Единовременную выплату прошу выплатить мне через кредитную организацию:

_____________________________________________________________________;

на счет N ____________________________________________________________.

Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленным федеральным законодательством.

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации, на ____ л.;

2) копию контракта о прохождении военной службы на ____ л.;

3) выписка из приказа командира воинской части (по строевой части), содержащая сведения о прохождении ранее военной службы по призыву в воинских частях, дислоцируемых на территории Камчатского края и о зачислении в списки личного состава в указанных воинских частях на основании заключенного первого контракта на ____ л.;

4) квитанции и справки о наличии задолженности за жилищно-коммунальные услуги, в том числе электроснабжение, по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома, на дату обращения и периоде её образования на _____ л.;

5) документ из кредитной организации, содержащий сведения о номере счета получателя единовременной выплаты и реквизитах кредитной организации (в произвольной форме), на ____ л.

"___" _____________ 20 ___ г. Подпись ______________."