Приложение. Карта-схема прилегающей территории

Приложение
к соглашению
о закреплении прилегающей территории
в установленных границах

                   Карта-схема прилегающей территории

1. Местоположение прилегающей территории*(4) (адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения  о  собственнике  и (или)  ином  законном  владельце  здания,

строения,   сооружения,   земельного   участка,  а  также  уполномоченном

лице*(5):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Расстояние  от  здания,  строения,  сооружения, земельного участка или

ограждения до границы прилегающей территории: ____________ (м)*(6)

4. Вид  разрешенного  использования  земельного  участка,  по отношению к

которому устанавливается прилегающая территория:

_________________________________________________________________________

                              (при наличии)

_________________________________________________________________________

5. Наличие  объектов  (в  том  числе  благоустройства),  расположенных на

прилегающей территории, с их описанием*(7)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Площадь озелененной территории (при ее наличии ________ кв. м), состав

озеленения (при наличии - деревья - ________ шт., газон, цветники - _____

кв. м)*(8)

                          Графическое описание:

Схематическое изображение границ здания, строения, сооружения, земельного

участка:

Схематическое  изображение  границ  территории,  прилегающей  к   зданию,

строению, сооружению, земельному участку:

Схематическое   изображение,   наименование   (наименования)    элементов

благоустройства, попадающих в границы прилегающей территории:

Гражданин или Организация ___________ ___________________________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Администрация

(наименование должности лица, подписывающего карту-схему)

___________   ___________________________

 (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

-----------------------------

     *(4) Следует указать адрес здания, строения, сооружения,  земельного

участка,  в  отношении  которого  устанавливаются   границы   прилегающей

территории (при его наличии), либо обозначение места расположения  данных

объектов с указанием наименования (наименований) и вида  (видов)  объекта

(объектов) благоустройства

     *(5) Следует указать наименование (для юридического лица),  фамилия,

имя и, если имеется,  отчество  (для  индивидуального   предпринимателя и

физического лица), место нахождения  (для  юридического  лица),  почтовый

адрес, контактные телефоны.

     *(6) Данное условие не является обязательным и может исключено

     *(7) Данное условие не является обязательным и может исключено

     *(8) Данное условие не является обязательным и может исключено