Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о Комиссии
по обеспечению
твердым топливом
членов семей
участников специальной
военной операции

                                                                    ФОРМА

                                АКТ

комиссионного обследования жилого помещения, расположенного по адресу:

______________________________________________   "___"___________ ____ г.

                (населенный пункт)                       (дата)

     Комиссия  по  обеспечению твердым  топливом  членов семей участников

специальной  военной операции (далее - Комиссия), в составе председателя/

заместителя председателя_________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность) и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., занимаемая должность)

при  участии  гражданина, зарегистрированного и проживающего в жилом

помещении

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и        составила      настоящий      акт    обследования      помещения

________________________________________________________________

     (адрес,  принадлежность  помещения,  кадастровый  номер, год ввода в

                               эксплуатацию).

Комиссией установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое  описание  состояния  жилого  помещения, инженерных систем,

                 отопительного оборудования и установок).

Заключение   Комиссии   по   результатам  обследования  жилого помещения:

Печное отопление дровами ________________________________________________

                              (указать "является/ не является")

основным   способом   обогрева   жилого   помещения,   расположенного  по

адресу: ________________________________________________________________.

Председатель Комиссии ______________    _________________________________

                         (подпись)                      (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

______________   ________________________________________________________

   (подпись)                             (Ф.И.О.)

______________   ________________________________________________________

   (подпись)                             (Ф.И.О.)