Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления
дополнительной
меры социальной поддержки
членов семей участников
специальной военной операции

в виде обеспечения твердым
топливом

                                                                    ФОРМА

                                          В администрацию Верхошижемского

                                                 района Кировской области

                                         от _____________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           "___" __________ года рождения

                                           паспорт серии ______ N ______,

                                           выдан ________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                            (каким органом, дата выдачи),

                                          СНИЛС _________________________

                                         проживающего/зарегистрированного

                                         по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                          тел. __________________________

                                          адрес электронной почты:

                                           ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я  являюсь  _______________  (указать  степень  родства)  гражданина

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., дата  рождения, адрес места регистрации),

     призванного  в соответствии с Указом Президента Российской Федерации

на  21.09.2022  N 647  "Об  объявлении частичной мобилизации в Российской

Федерации"    на   военную  службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы

Российской Федерации;

     принимающего  участие  в специальной военной операции на территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Херсонской  и  Запорожской  областей  и  заключившего не ранее 24.02.2022

контракт  о  прохождении  военной  службы  в Вооруженных Силах Российской

Федерации  или  контракт  о  добровольном  содействии в выполнении задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     находящегося  на  военной  службе  (службе)  в  войсках национальной

гвардии  Российской Федерации и принимающих участие в специальной военной

операции  на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу  предоставить мне меру социальной поддержки в виде обеспечения

и  доставки твердого топлива (дров, разделанных в виде поленьев) в объеме

10 куб. м.  для  печного  отопления  жилого  помещения, расположенного по

адресу:_________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме, имеющем

печное  отопление  в качестве основного способа обогрева жилого помещения

по    адресу  _______________________________________________________,  и

несу  полную  ответственность  за предоставление недостоверных сведений о

себе, членах моей семьи и имуществе.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях  предоставления  меры

социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных    данных    путем    подачи    заявления   в  администрацию

Верхошижемского района.

     О  принятом  решении  прошу  сообщить мне лично, почтой, электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.

______________/      ___________________________________________________/

   (подпись)                               (расшифровка)

                         Расписка-уведомление(*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист ____________________________ (орган, принявший заявление) Дата, ФИО специалиста, подпись

                             (линия отреза)

-------------------------------------------------------------------------

______________________________

(*) Заполняется специалистом.

______________________________