Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 23.06.2023 N 626

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 28.12.2018 N 1085

                       В ___________________________________________

                       (наименование муниципального образовательного

                            учреждения городского округа Самара)

                       от __________________________________________

                          (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

                       паспортные данные ___________________________

                       _____________________________________________

                          (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                       _____________________________________________

                       телефон _____________________________________

Заявление

Прошу взимать плату за присмотр и уход за моим ребенком

___________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. ребенка)

________________, воспитанником(-цей) ____________ группы, в размере

(дата рождения)

50% от  платы,  взимаемой  с  родителей (законных представителей) за

присмотр и уход, с "___" _____ 20___.

Основание:

Отец (мать, иной законный представитель) ребенка ___________________

___________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. отца, матери, иного законного представителя)

является  членом  семьи,  имеющей  трех  и  более несовершеннолетних

детей,  и  получает  ежемесячное  пособие на ребенка или ежемесячное

пособие   в   связи   с   рождением  и  воспитанием  ребенка (нужное

подчеркнуть)  в  соответствии   с   Законом   Самарской  области  от

16.07.2004 N 122-ГД "О  государственной  поддержке  граждан, имеющих

детей" ____________________________________________________________.

         (период получения соответствующего ежемесячного пособия)

_________    __________

(подпись)      (дата)