Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 6 марта 2017 г. N Ф08-44/17 по делу N А53-3728/2016

г. Краснодар

06 марта 2017 г.

Дело N А53-3728/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 02 марта 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 06 марта 2017 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Кухаря В.Ф., судей Айбатулина К.К. и Бабаевой О.В., при участии в судебном заседании от истца - общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (ИНН 6167008061, ОГРН 1026104159696) - Стадниченко А.Н. (доверенность от 03.03.2016), от ответчика - закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 7702030351) - Разумовой С.Н. и Федотова М.Ю. (доверенности от 16.12.2016), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области - Павлюковой О.В. (доверенность от 09.01.2017), рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" на решение Арбитражного суда Ростовской области от 16.06.2016 (судья Абдулина С.В.) и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2016 (судьи Глазунова И.Н., Ильина М.В., Мисник Н.Н.) по делу N А53-3728/2016, установил следующее.

ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (далее - фирма) обратилось в арбитражный суд с иском к ЗАО "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - страховая компания) о взыскании 1 823 311 рублей 08 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - фонд).

Решением от 16.06.2016, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 21.10.2016, в иске отказано. Суды исходили из того, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области (далее - Комиссия). Истец не оспорил решение Комиссии от 18.02.2015 об отказе в выделении ему дополнительных объемов посещений, не доказал наличия у фонда оснований для предоставления страховой компании недостающих для оплаты оказанной истцом медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. В то же время фирма имела возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов.

В кассационной жалобе фирма просит отменить судебные акты. По мнению заявителя, суд не оценил доказательства того, что счета, предъявленные к оплате ответчику, не превышали объемы посещений, выделенных медицинской фирме для оказания медицинской помощи лицам, застрахованным страховой компанией. В связи с этим оснований для отказа в оплате оказанной истцом медицинской помощи отсутствовали. В распоряжении ответчика имелись денежные средства, достаточные для оплаты всех счетов, предъявленных истцом, что и послужило препятствием для обращения ответчика в фонд с просьбой о выделении средств из нормированного страхового запаса. Медицинская помощь, оказанная с превышением объема предоставления медицинской помощи, должна оплачиваться медицинской организации из средств, выделенных ответчику из нормированного страхового запаса территориального фонда. Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. Само по себе превышение объема предоставления медицинской помощи не может быть основанием для отказа страховой компании в оплате услуг истца. Отсутствие оснований для предоставления целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда должен доказывать ответчик. Суды сделали необоснованный вывод о том, что истец мог планировать оказание медицинской помощи в рамках выделенных объемов, а также об обязанности истца обжаловать решение комиссии об отказе в выделении истцу дополнительного объема предоставления медицинской помощи.

В отзыве на кассационную жалобу компания просит отказать в ее удовлетворении, указывая, что отказ оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцу сверх распределенного объема, основан на положениях договора от 01.01.2015, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). Решениями Комиссии от 30.11.2015 и 21.12.2015 истцу дополнительно выделено 56 тыс. посещений на все страховые медицинские организации Ростовской области. Однако в последствии дополнительный счет за медицинские услуги в сентябре 2015 года на спорную сумму не был перевыставлен истцом компании. Общая сумма оплаты страховой компанией за оказанную в 2015 году медицинскую помощь составила 11 353 650 рублей 41 копейка, т. е. в пределах утвержденных объемов.

В отзыве на кассационную жалобу фонд просит отказать в ее удовлетворении, указывая, что обязанность страховой компании оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи предусмотрена не только Законом N 326-ФЗ, но и пунктом 4.1 договора от 01.01.2015. Согласно пункту 5.4 договора от 01.01.2015 фирма обязуется представлять обществу сведения об изменении видов и объемов оказания медицинской помощи. Истец не предпринимал действий по изменению объема медицинской помощи. Действующими нормативными актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы оказания медицинской помощи в целях рентабельности коммерческой организации исходя из производственных мощностей и имеющихся других возможностей. Комиссия не обязана устанавливать объем, отвечающий потребностям истца, являющегося коммерческой организацией, осуществляющей свою деятельность на свой страх и риск, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая (статья 20 Закона N 326-ФЗ). Фирма имела возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов. Ссылка фирмы на судебную практику по другим делам несостоятельна, поскольку в этих делах заявителями являлись медицинские организации, оказывавшие медицинскую помощь стационарно, т. е. в условиях круглосуточного лечения.

В судебном заседании представители сторон и фонда поддержали доводы жалобы и отзывов.

Изучив материалы дела и выслушав представителей участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Как видно из материалов дела, 01.01.2015 страховая компания и фирма заключили договор N 51513/4015701-095 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого фирма обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора). В силу пункта 4.1 договора страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору) на основании предъявленных медицинской фирмой счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

По результатам работы в августе - сентябре 2015 года фирма выставила страховой компании счет от 02.10.2015 N 13091 на сумму 1 823 311 рублей 08 копеек на оплату амбулаторно-поликлинических услуг, фактически оказанных ею за указанный период гражданам, застрахованным в Ростовском филиале страховой компании.

Страховая компания не приняла к оплате данный счет в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Законом N 326-ФЗ.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Как определено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом. В силу пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Распоряжением Правительства Ростовской области от 30.12.2011 N 332 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области" образована соответствующая Комиссия.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ и приложением N 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение N 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Суды, отказывая в иске, сослались на нормы Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС и пришли к правильному выводу о том, что спорная сумма в размере 1 823 311 рублей 08 копеек представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии. Суды установили, что приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и фонда от 30.12.2014 N 2099/04-777 "О распределении объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год" истцу выделено 223 500 посещений. На основании обращений фирмы Комиссия дважды увеличивала ей объемы оказания медицинской помощи: решением от 30.11.2015 на 11 тыс. посещений, решением от 21.12.2015 - на 45 тыс. посещений. Ответчик принял к оплате медицинские услуги, оказанные истцом сверх первоначально установленных объемов, и платежными поручениями от 25.01.2016 N 159, от 26.01.2016 N 462, от 27.01.2016 N 578, от 28.01.2016 N 705 и от 29.01.2016 N 861 перечислил фирме 1 005 428 рублей 33 копейки. Решением от 18.02.2016, оформленным протоколом, Комиссия отказала фирме в выделении дополнительных объемов медицинской помощи в связи с окончательным распределением объемов на 2015 год. Данное решение фирмой не обжаловано.

Доказательства, подтверждающие, что фирма превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, суды правомерно отказали в удовлетворении иска.

Основания для изменения или отмены решения и постановления по доводам жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 16.06.2016 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2016 по делу N А53-3728/2016 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

В.Ф. Кухарь

Судьи

К.К. Айбатулин О.В. Бабаева