Приложение 5. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

              СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                                     (адрес места жительства)

     паспорт ___________________, выданный "____" ____________________ г.

                (серия, номер)                      (дата выдачи)

     ___________________________________________________________________,

                           (место выдачи паспорта)

     и являясь законным представителем __________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                                     (адрес места жительства)

     паспорт (свидетельство о рождении) _________, выданный "___" ____ г.

                                     (серия, номер)

     ___________________________________________________________________,

                (место выдачи паспорта / свидетельства о рождении)

     на основании _______________________________________________________

                      (реквизиты доверенности, иного документа или

                               нормативного правового акта)

     даю   согласие  Администрации  городского  округа  Дубна  Московской

области  (юридический  адрес:  (юридический  адрес:  Московская  область,

г. Дубна,  ул. Академика  Балдина,  д. 2) на обработку своих персональных

данных  с  правом  совершения  следующих  действий: сбор, систематизация,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передача  третьим лицам), обезличивание,

блокирование,    уничтожение,   в  том  числе  с  использованием  средств

автоматизации    в  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных

данных",  в  целях  обращения  за  предоставлением  муниципальной услугой

"Приватизация жилых помещений муниципального жилищного фонда":

     1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка (детей);

     7)  данные  документа  (ов),  удостоверяющего  (их) личность ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) СНИЛС;

     10) контактная информация.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен (а) о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность предоставления мне Муниципальной услуги.

_____________________ _________________________________ _________________

      (подпись)             (расшифровка подписи)         (дата подписи)