Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного участка"

                                                      Рекомендуемая форма

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

        об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

      в результате предоставления муниципальной услуги документах

                                             "____" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления)

     Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в выданных  в  результате

предоставления муниципальной услуги документах.

                    1. Сведения о заявителе

1.1.	Для физического лица:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
1.1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.2.	Для индивидуального предпринимателя:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	ОГРНИП
1.2.3.	ИНН
1.2.4.	Почтовый адрес
1.3.	Для юридического лица:
1.3.1.	Полное наименование
1.3.2.	Почтовый адрес
1.3.3.	ОГРН
1.3.4.	ИНН
1.3.5.	Уполномоченное лицо:
1.3.6.	Категория
1.3.7.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.3.8.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения

           2. Сведения о выданном в результате предоставления

 муниципальной услуги документе, содержащем допущенную опечатку/ошибку

N п/п	Орган (организация), выдавший (-ая) документ	Номер документа	Дата документа

           3. Обоснование для внесения исправлений в документ

N п/п	Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование внесения изменений с указанием реквизита(ов) документа(ов)

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных данных"   я   даю   свое  согласие

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих  персональных данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я  даю  согласие: ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации  и  адрес  фактического  проживания,

номер телефона, электронная почта.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  на  период

оказания муниципальной услуги и может быть отозвано  мной в  любое  время

путем подачи заявления в простой письменной форме  в  администрацию  ЗАТО

г. Североморск.

______________________           ________________________________________

      (подпись)                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))