Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                                      Рекомендуемая форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении разрешения на условно разрешенный

             вид использования земельного участка

            или объекта капитального строительства

                                             "____" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     В соответствии со статьей 39 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу  предоставить   разрешение  на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства.

                       1. Сведения о заявителе

1.1.	Для физического лица:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Дата рождения
1.1.2.	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
1.1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.1.4.	СНИЛС
1.2.	Для индивидуального предпринимателя:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	ОГРНИП
1.2.3.	ИНН
1.2.4.	Почтовый адрес
1.3.	Для юридического лица:
1.3.1.	Полное наименование
1.3.2.	Почтовый адрес
1.3.3.	ОГРН
1.3.4.	ИНН
1.3.5.	Уполномоченное лицо:
1.3.6.	Категория
1.3.7.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.3.8.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.3.9.	СНИЛС

         2. Сведения об объекте капитального строительства

2.1.	Наименование
2.2.	Кадастровый номер
2.3.	Площадь
2.4.	Этажность
2.5.	Назначение

              3. Сведения о земельном участке

3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес
3.3.	Площадь
3.4.	Вид разрешенного использования

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или объекта  капитального   строительства  с   указанием   его   кода   в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

___________________________  ______________  ____________________________

 (должность, в случае если      (подпись)       (фамилия, имя, отчество

    заявителем является                              (при наличии))

     юридическое лицо)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  свое   согласие

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие  дается  мною с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации  и адрес фактического

проживания, СНИЛС, номер телефона, электронная почта.

     Настоящее согласие   действует  со  дня  его  подписания  на  период

оказания муниципальной услуги и может быть отозвано  мной в  любое  время

путем подачи заявления в простой письменной  форме в  администрацию  ЗАТО

г. Североморск.

______________________           ________________________________________

      (подпись)                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))