Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата решения о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                                      Рекомендуемая форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче дубликата решения о предоставлении разрешения

     на условно разрешенный вид использования земельного

        участка или объекта капитального строительства

                                             "____" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     Прошу выдать дубликат решения о предоставлении разрешения на условно

разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального

строительства.

                       1. Сведения о заявителе

1.1.	Для физического лица:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Дата рождения
1.1.2.	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
1.1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.1.4.	СНИЛС
1.2.	Для индивидуального предпринимателя:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	ОГРНИП
1.2.3.	ИНН
1.2.4.	Почтовый адрес
1.3.	Для юридического лица:
1.3.1.	Полное наименование
1.3.2.	Почтовый адрес
1.3.3.	ОГРН
1.3.4.	ИНН
1.3.5.	Уполномоченное лицо:
1.3.6.	Категория
1.3.7.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.3.8.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.3.9.	СНИЛС

    2. Сведения о выданном решении о предоставлении разрешения

    на условно разрешенный вид использования земельного участка

           или объекта капитального строительства

N п/п	Орган (организация), выдавший (-ая) решение о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	Номер документа	Дата документа

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

___________________________  ______________  ____________________________

 (должность, в случае если      (подпись)       (фамилия, имя, отчество

    заявителем является                              (при наличии))

     юридическое лицо)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   я   даю   свое   согласие

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие  дается мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации и адрес  фактического

проживания, СНИЛС, номер телефона, электронная почта.

     Настоящее согласие действует со  дня   его   подписания   на  период

оказания муниципальной услуги и может быть отозвано мной  в  любое  время

путем подачи заявления в простой письменной форме  в  администрацию  ЗАТО

г. Североморск.

______________________           ________________________________________

      (подпись)                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))