Приложение N 2. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                                                      Рекомендуемая форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ 

  по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     В соответствии со статьей 39 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу  предоставить   разрешение  на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства.

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения  основных  работ  по

строительству    (реконструкции)   объекта   индивидуального    жилищного

строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала.

1.	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	Дата рождения
1.5.	СНИЛС
1.6.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.7.	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5.	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа
5.2.	Номер документа
5.3.	Дата выдачи документа
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6.	Площадь объекта до реконструкции
5.7.	Площадь объекта после реконструкции
5.8.	Виды произведенных работ
5.9	Основные материалы

     К заявлению прикладываются следующие документы: ____________________

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

  _______________  ______________  ______________________________________

      (дата)         (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   я   даю   свое   согласие

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая   сбор,    систематизацию,   накопление,   хранение,  обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации и адрес  фактического

проживания, СНИЛС, номер телефона, электронная почта.

     Настоящее согласие  действует   со  дня  его  подписания  на  период

оказания муниципальной услуги и может быть отозвано мной  в  любое  время

путем подачи заявления в простой письменной форме  в  администрацию  ЗАТО

г. Североморск.

______________________           ________________________________________

      (подпись)                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))