Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                                                      Рекомендуемая форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

    в результате предоставления муниципальной услуги документах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в выданных  в  результате

предоставления муниципальной услуги документах.

1.	Сведения о заявителе
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	Дата рождения
1.5.	СНИЛС
1.6.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
2.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
2.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
2.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
3.	Сведения о представителе заявителя
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
3.2	Дата рождения
3.3	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
3.4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
3.5	Реквизиты документа подтверждающего полномочия представителя

4.	Сведения о выданном акте освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала
4.1.	Орган (организация), выдавший (-ая) акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Номер документа
4.3	Дата документа

     2. Сведения о выданном в результате предоставления муниципальной

          услуги документе, содержащем допущенную опечатку/ошибку

N п/п	Орган (организация), выдавший (-ая) документ	Номер документа	Дата документа

            3. Обоснование для внесения исправлений в документ

N п/п	Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование внесения изменений с указанием реквизита(ов) документа(ов)

     К заявлению прикладываются следующие документы: ____________________

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления услуги прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ____________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

  _______________  ______________  ______________________________________

      (дата)         (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных   данных"   я   даю   свое   согласие

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

дата рождения, паспортные данные, адрес регистрации и адрес  фактического

проживания, СНИЛС, номер телефона, электронная почта.

     Настоящее согласие действует со дня   его   подписания   на   период

оказания муниципальной услуги и может быть отозвано мной  в  любое  время

путем подачи заявления в простой письменной форме в  администрацию   ЗАТО

г. Североморск.

______________________           ________________________________________

      (подпись)                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))