Приложение 9. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 9
к Административному регламенту

				В	Администрацию города Магнитогорска
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме
от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
					(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:
Прошу разрешить
			(переустройство, перепланировку, переустройство и
					жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании
		(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________________ 20___ г. по "___" ________________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________ часов в ______________ дни.
Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ________________ 200___ г. N ____________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-------------------------------- * Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
							на		листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на								листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на						листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)
на					листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
			листах (при необходимости);
6) иные документы:
				(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
-------------------------------- * При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"		"		200		г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов	"		"		200		г.
	N
Расписку получил	"		"		200		г.
	(подпись заявителя)
(должность,
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)			(подпись)