Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача справки родителя
многодетной семьи и её замена"

                                           Заведующему отделом социальной

                            защиты населения администрации муниципального

                      образования муниципального района "Боровский район"

                            _____________________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            паспорт: серия ____________N ________________

                            кем выдан ___________________________________

                            _____________________________________________

                            дата выдачи _________________________________

                            контактный телефон __________________________

                          Заявление

     Прошу  выдать  справку  родителя  многодетной  семьи, так как я имею

______ несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден    (ая)    отделом    социальной  защиты  населения  об

ответственности за утерю выданного мне документа.

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  ОСЗН  муниципального образования муниципального

района    "Боровский    район",  расположенному  по  адресу:  г. Боровск,

ул. Советская,  д. 5,  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение,    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу), обезличивание, блокировку, уничтожение) моих

персональных  данных  с  целью  определения положенных мне мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мною кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"_____" _________ 202__года ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

                                                      Заведующему отделом

                                              социальной защиты населения

                                             администрации муниципального

                                               образования муниципального

                                                 района "Боровский район"

от ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей (его) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу  приобщить  к  заявлению  следующие документы, предоставляемые

мною по собственной инициативе:

	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копии паспортов родителей
2	Копии свидетельств о рождении детей, копии паспортов
3	Документы о лицах, зарегистрированных по указанному адресу
4	Справки из учебных заведений
5	Копии свидетельств о регистрации (расторжении) брака
6	Фото заявителя (3 x 4)

Мною представлены документы и копии документов в количестве _______ шт.

___________________ (_______________________) "___" ____________ 202__ г.

(подпись заявителя)    (расшифровка подписи)           (дата)

Заявление и документы в количестве _______________________ шт. приняты.

___________________ (_______________________) "___" _____________ 20__ г.

     (подпись)      (расшифровка подписи должностного лица)