Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Приложение N 1
к Порядку
обращения за получением компенсации
родителям (законным представителям)
детей, посещающих образовательные
организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования

                                          Руководителю

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                              (наименование местной

                                           администрации муниципального

                                                   образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении компенсации родительской платы за

   присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих

           образовательные программы дошкольного образования

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный орган за предоставлением  компенсации (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                                  _________________________

Дата рождения:                                  _________________________

                                                   (день, месяц, год)

Пол:                                            _________________________

                                                    (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета:                                 _________________________

Гражданство:                                    _________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер:           _________________________

Дата выдачи:                                    _________________________

Кем выдан, код подразделения:                   _________________________

Номер телефона

(при наличии):                                  _________________________

Адрес электронной почты

(при наличии):                                  _________________________

Адрес фактического проживания:                  _________________________

Статус заявителя:                               _________________________

                                         (родитель (усыновитель), опекун)

Сведения  о  ребенке, осваивающем образовательную  программу  дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                                  _________________________

Дата рождения:                                  _________________________

                                                    (день, месяц, год)

Пол:                                            _________________________

                                                    (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета:                                 _________________________

Гражданство:                                    _________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или

свидетельства о рождении:                       _________________________

Сведения    о  других  детях в семье для определения  размера компенсации

в  соответствии  с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения:

                         пол; страховой номер

_________________________________________________________________________

      индивидуального лицевого счета; гражданство: данные документа,

                     удостоверяющего личность)

Сведения    об    обучении   других детей в семье в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты    справки    с    места  учебы  совершеннолетних  детей,

подтверждающей  обучение  по  очной  форме в образовательной

организации любого типа не зависимо от ее  организационно-правовой  формы

  (за  исключением образовательной организации дополнительного

  образования) (указывается  при  отсутствии у такой образовательной

  организации    технической    возможности  предоставления  указанных

   сведений в рамках  межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты представляемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

 через организацию почтовой связи:              _________________________

                                                 (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                              _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                            (номер счета; банк получателя

                                               БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в

                         уполномоченный орган)

Своевременность  и достоверность  представления  сведений  при  изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

____________________________                    ________________________

    (подпись заявителя)                           (расшифровка подписи)

Дата заполнения:"___" ___________ 20____ г.