Приложение 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к Административному регламенту
по предоставлению Администрацией Торбеевского
муниципального района муниципальной услуги
"Установление опеки, попечительства (в том
числе предварительные опека и попечительство),
освобождение опекуна (попечителя) от исполнения
им своих обязанностей"

                               Главе

                               Торбеевского муниципального района

                               _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                              ________________________________________

                           Заявление гражданина,

 выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего

   гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

 в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                         Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 ________________________________________________________________________

                 (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

     (указывается   полный   адрес   места   жительства,   подтвержденный

регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

_________________________________________________________________________

     прочерк; граждане,  относящиеся  к  коренным  малочисленным  народам

Российской  Федерации  и  не  имеющие  места,  где  они     постоянно или

преимущественно проживают, ведущие  кочевой  и  (или)  полукочевой  образ

жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства  в  одном  из

поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в

границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

     (заполняется,  если  имеется   подтвержденное     регистрацией место

пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

_________________________________________________________________________

     места жительства.  Указывается  полный  адрес  места   пребывания, в

случае его отсутствия ставится прочерк)

     Адрес            места                       фактического проживания

_________________________________________________________________________

     (заполняется, если адрес места фактического проживания не  совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не

__________________________________________________________________

     имеется  подтвержденного  регистрацией  места  жительства  и   места

пребывания)

_________________________________________________________________________

     (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных

_________________________________________________________________________

     Силах Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                      (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

преследования не имел и не имею судимости за преступления против жизни  и

здоровья,   свободы,    чести    и    достоинства       личности, половой

неприкосновенности  и  половой   свободы   личности,       против семьи и

несовершеннолетних, здоровья населения и общественной  нравственности,  а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

++ не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за

++ преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

   личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против

   семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

   нравственности, а также против общественной безопасности, мира и

   безопасности человечества

++ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие

++ преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и  размере,  страховом  номере

индивидуального            лицевого             счета             (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     (указываются лицами, основным источником  доходов  которых  являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному

_________________________________________________________________________

     страхованию или иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

++

++ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

++ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

++

++ прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным

++ воспитателем

++ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

++

++ прошу передать мне под опеку (попечительство)

++

_________________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения)

++ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

++

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)  ребенка  (детей),

                    число, месяц, год рождения)

++ прошу передать мне в патронатную семью

++

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                  месяц, год рождения)

___________________________________________________________________

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых  знаний  и   навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

_________________________________________________________________________

     прохождении подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в  свою

          семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на

_________________________________________________________________________

                 территории Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

Я,______________________________________________________________________,

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я   предупрежден   (на)   об   ответственности   за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

      _______________________

         (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

++ краткая автобиография

++

++ справка с места    работы с     указанием     должности    и   размера

++средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,

   подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги)   с

   указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12

   месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга  (супруги)

++

++заключение о результатах медицинского   освидетельствования    граждан,

  намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

  в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся   без

  попечения родителей, заключение по форме N 164/у *

++ копия свидетельства о браке

++

++ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей)   в    семью

++

++ копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять  на

++ воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,

   на территории Российской Федерации (прилагается     гражданами,     за

   исключением близких, родственников ребенка,  а также   лиц,    которые

   являются или являлись усыновителями и в отношении которых  усыновление

   не было отменено, и лиц, которые являются   или   являлись   опекунами

   (попечителями) детей и которые не  были отстранены     от   исполнения

   возложенных на них обязанностей)

++ документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа

++ жизни, выданные органом местного    самоуправления    соответствующего

   муниципального района

     *Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня

2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка  медицинского  освидетельствования

граждан,  намеревающихся   усыновить   (удочерить),   взять     под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот  и  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  а  также   формы     заключения о

результатах    медицинского    освидетельствования         таких граждан"

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации   28 июля

2014 г., регистрационный N 33306).