Приложение. Представление на соискателя Молодежной премии Главы города Сосновоборска

Приложение
к Положению
о молодежной премии Главы города
от 22.11.2022 N 1760

                        Представление

        на соискателя Молодежной премии Главы города Сосновоборска

     1. Конкурсная номинация (подчеркнуть):

     - за высокие достижения в области образования;

     - за высокие достижения в области культуры и искусства;

     - за высокие достижения в спортивной деятельности;

     - за высокие достижения в общественной деятельности;

     - за высокие достижения в профессиональной деятельности.

     2. Фамилия__________________________________________________________

      Имя _______________________________________________________________

      Отчество __________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Паспортные данные _______________________________________________

     5.  Адрес  места жительства_________________________________________

     6. Место учебы (работы) ____________________________________________

     7. Информация о  наличии  у  соискателя  неснятой  или  непогашенной

судимости,  или  административного  наказания  на  момент  подачи  заявки

_________________________________________________________________________

     8.      Координаты      для      связи       (телефон,       e-mail)

_________________________________________________________________________

     9.  Выдвигающая  организация,  Ф.И.О.   ответственного   сотрудника,

телефон  ________________________________________________________________

     10. Краткая характеристика основных достижений  кандидата,  практик,

программ, проектов, мероприятий, реализованных  соискателем  за  2  года,

предшествующих дате подачи заявки, мотивирующая его выдвижение  в  данной

номинации (с указанием количества участников и благополучателей проектов,

программ, мероприятий)

_________________________________________________________________________

     11. Освещение деятельности, успехов и достижений соискателя в СМИ (в

том числе на страницах социальных сетей), ссылки и количество  публикаций

за 2 года, предшествующих дате подачи заявки

     12. Участие в олимпиадах, конкурсах, смотрах, конференциях, форумах,

спортивных состязаниях в рамках номинации за 2 года, предшествующих  дате

подачи заявки

_________________________________________________________________________

     13. Наличие благодарностей, грамот за профессиональную (общественную

деятельность)   деятельность   в   рамках   номинации   от   организаций,

администраций, федераций и т.д.

     14. Подтверждающие документы (внести данные в таблицу)

ФИО кандидата
N п/п	Наименование достижения	Реквизиты документа
Грамоты, дипломы, сертификаты, благодарственные письма и иные документы, подтверждающие участие (победу) в конкурсах, соревнованиях, олимпиадах, наличие благодарностей, относящихся к номинации Конкурса
1.
2.
3.

Руководитель выдвигающей организации __________________ Ф.И.О.

                                            Подпись

Дата МП