Приложение 2. Заявка на получение субсидии на реализацию мероприятий программы комплексного развития молодежной политики "Регион для молодых"

Приложение 2
к извещению
о проведении отбора
некоммерческой организации,
не являющейся государственным
(муниципальным) учреждением,
на финансовое обеспечение
затрат по организации и
проведению мероприятий
программы комплексного
развития молодежной
политики в Пермском крае
"Регион для молодых"

                                                                    Форма

                                    Заявка

                            на получение субсидии

                     на реализацию мероприятий программы

              комплексного развития молодежной политики "Регион

                                 для молодых"

1	Наименование проекта
2	Полное название некоммерческой организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
3	Дата государственной регистрации некоммерческой организации
4	Юридический адрес некоммерческой организации
5	Реквизиты некоммерческой организации ИНН/КПП
	ОГРН
	Расчетный счет
	Наименование кредитной организации
	Корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
6	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя некоммерческой организации
7	Сведения о членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере некоммерческой организации (фамилия, имя, отчество, ИНН)
8	Телефон
	E-mail
	Сайт некоммерческой организации (при наличии)
9	Наличие у некоммерческой организации собственных работников, имеющих опыт и квалификацию, необходимые для реализации проекта (с приложением подтверждающих документов)
10	Наличие у некоммерческой организации опыта проведения мероприятий регионального, всероссийского или международного уровня (с приложением подтверждающих документов)
11	Наличие у некоммерческой организации опыта проведения совместных мероприятий с органами власти и органами местного самоуправления (с приложением подтверждающих документов)
12	Краткая аннотация проекта: цель и результаты проекта, направления расходования запрашиваемых средств краевого бюджета (не более 3 предложений)
13	Бюджет проекта (руб.), в том числе: сумма запрашиваемых средств краевого бюджета; сумма привлеченных средств

     С условиями и порядком проведения отбора на предоставление  субсидии

ознакомлен(-а) и согласен(-на). Достоверность информации,  представленной

в заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

     Подтверждаю    согласие     на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"       информации о

некоммерческой  организации,  о  подаваемой  заявке,   иной   информации,

связанной с предоставлением субсидии.

Руководитель некоммерческой организации

(или иное уполномоченное лицо) __________________/ _____________________/

                                  (подпись)                (ФИО)

МП

"____" _______________ 20__ г.

     Поступила в Агентство по делам молодежи Пермского края

_________________________________________________________________________

           (дата и подпись лица, получившего документы)