Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
26.06.2023 N 539-пП

Приложение
к Порядку

Заявление о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан

                                     ____________________________________

                                      Наименование исполнительного органа

                                      Пензенской области, уполномоченного

                                             на принятие решения

                                          о предоставлении субсидии

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                             Фамилия, имя и отчество

                                       (в случае если имеется) заявителя

                                     ____________________________________

                                         Дата и место рождения заявителя

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         Вид документа, удостоверяющего

                                          личность заявителя, его серия

                                      и номер, кем и когда выдан документ

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       Страховой номер индивидуального

                                     лицевого счета потребителя в системе

                                          обязательного пенсионного

                                             страхования (СНИЛС)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                            Адрес места жительства

                             Заявление

     Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего

оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка в рамках

реализации  мероприятий  по  осуществлению  подключения (технологического

присоединения)  газоиспользующего  оборудования  и  объектов капитального

строительства    к    газораспределительным   сетям   при   догазификации

в Пензенской области, расположенных по адресу: _________________________,

в    рамках   реализации   мероприятий   по   осуществлению   подключения

(технологического присоединения) на основании договора от "_" ___ 20__ г.

N _________(1) (копия прилагается), заключённого с _____________________.

     В соответствии с настоящим заявлением я:

     даю  согласие  на  проведение  в  отношении меня проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидии;

     обязуюсь  использовать  средства  субсидии  в целях и в соответствии

с  порядком  внесения  платы,  установленным  пунктом  13  типовой  формы

договора о подключении (технологическом присоединении)  газоиспользующего

оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации  (приложение

N 8    к    Правилам    подключения    (технологического   присоединения)

газоиспользующего  оборудования  и  объектов  капитального  строительства

к  сетям  газораспределения,  утвержденным  постановлением  Правительства

Российской Федерации от 13.09.2021 N 1547 (с последующими изменениями));

     обязуюсь  не  позднее следующего дня сообщать в исполнительный орган

Пензенской  области,  уполномоченный на принятие решения о предоставлении

субсидии,  о  любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право

на  предоставление  субсидии,  до  принятия  им  решения  по   настоящему

заявлению;

     подтверждаю,  что  ознакомлен  с  условиями,   целями   и   порядком

предоставления  субсидии,  а  также  с  обязанностью  осуществить возврат

полученных  средств  субсидии  в  связи  с ее предоставлением при наличии

нецелевого использования субсидии.

     Я уведомлен о том, что:

     - в  случае  выявления  оснований  для  возврата субсидии, указанные

денежные  средства  подлежат  возврату  мной  в бюджет Пензенской области

в  течение  семи  дней  со  дня  получения  соответствующего   требования

уполномоченного исполнительного органа Пензенской области;

     - при невыполнении требования уполномоченного исполнительного органа

Пензенской области о возврате денежных средств в указанный срок они будут

взысканы в судебном порядке.

     Приложения:

     1) ...

"___" ______________ 20___ г.        ____________/______________________/

           Дата                        Подпись       Инициалы, фамилия,

     Заявление и документы приняты:

____________________/_____________________/ "____" ______________ 20____.

Подпись должностного   Инициалы, фамилия                Дата

       лица

-----------------------------

(1) Здесь и далее указываются дата и номер заключенного договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации, заключенного в соответствии с Правилами подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 13.09.2021 N 1547), предусматривающего обязательства исполнителя осуществить мероприятия по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ земельного участка заявителя, и (или) проектированию сети газопотребления, и (или) установке газоиспользующего оборудования, и (или) строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства, и (или) по установке прибора учета газа, и (или) поставке газоиспользующего оборудования, и (или) поставке прибора учета газа.