Приложение 1

Приложение 1
к приказу
от 22.06.2023 N 34

"Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям на финансовое
обеспечение расходов на исполнение судебных
актов по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений здравоохранения
по исковым требованиям работников
учреждений здравоохранения о взыскании
компенсации расходов на оплату стоимости
проезда и провоза багажа к месту
использования отпуска и обратно,
установленной Законом Томской области
от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ
"О гарантиях и компенсациях для лиц,
проживающих в местностях, приравненных
к районам Крайнего Севера"

Форма

Заявка N___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям работников учреждений здравоохранения о взыскании компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно, установленной Законом Томской области от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера"
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _________20____ года N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Приложение на _____ листах:

1. **_______________________________________________________________;

2. **_______________________________________________________________.

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

** Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условия предоставления из областного бюджета субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям о взыскании задолженности по договорам.

Руководитель организации	______________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	______________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	______________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), номер телефона)"