Приложение 4

Приложение 4
к приказу
от 22.06.2023 N 34

"Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям на финансовое
обеспечение расходов на исполнение судебных
актов по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений здравоохранения
по исковым требованиям работников
учреждений здравоохранения о взыскании
компенсации расходов на оплату стоимости
проезда и провоза багажа к месту
использования отпуска и обратно,
установленной Законом Томской области
от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ
"О гарантиях и компенсациях для лиц,
проживающих в местностях, приравненных
к районам Крайнего Севера"

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от________20___ года N_________

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Отсутствие задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу, и (или) исполнительным документам, предоставленным получателем субсидии в соответствии с пунктом 5 Порядка определения объема и условия предоставления из областного бюджета субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям работников учреждений здравоохранения о взыскании компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно, установленной Законом Томской области от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера"	Количество оплаченных судебных актов, вступивших в законную силу, и (или) исполнительных документов по исковым требованиям работников учреждений здравоохранения

Руководитель организации	______________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	______________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	______________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), номер телефона)"