Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Владимирской области
от 27.06.2023 N 443

Приложение
к Порядку предоставления ежегодной
денежной выплаты членам семей
отдельных категорий граждан

                                                  Рекомендуемая форма

                                    В государственное казенное учреждение

                                    социальной защиты населения по ______

                                    _____________________________________

                                               (городу, району)

                                    от гр. ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    Паспорт: серия _____ номер __________

                                    Выдан: дата ______ кем ______________

                                    _____________________________________

                                    Постоянно проживающего по адресу: ___

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                          Заявление

             о назначении ежегодной денежной выплаты

     1. Прошу   назначить   мне ежегодную  денежную выплату  как  (нужное

подчеркнуть):

 - вдове (вдовцу) военнослужащего, погибшего в период войны с Финляндией,

Великой Отечественной войны, войны с Японией;

 - вдове (вдовцу)    инвалида Великой   Отечественной войны  и  участника

Великой Отечественной войны;

 - вдове (вдовцу)    и родителям погибшего (умершего)     инвалида боевых

действий и ветерана боевых действий;

 - вдове (вдовцу) и    родителям    военнослужащего  и сотрудника органов

внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего)  при исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

 - вдове (вдовцу) инвалида вследствие чернобыльской катастрофы;

 - вдове (вдовцу)    участника   ликвидации    последствий   катастрофы на

Чернобыльской АЭС;

 - вдове (вдовцу) гражданина, ставшего инвалидом вследствие  заболевания.

связанного с аварией в 1957 году на  производственном объединении  "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

 - вдове (вдовцу) гражданина,   имевшего   статус   участника  ликвидации

последствий аварии в 1957 году на производственном   объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

 - вдове (вдовцу) гражданина,   принимавшего   в составе    подразделений

особого риска   непосредственное    участие   в    испытаниях  ядерного и

термоядерного оружия,   ликвидации  аварий ядерных установок на средствах

вооружения и военных объектах.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

2. Назначенную ежегодную денежную выплату прошу перечислить:

 - на лицевой счет N _________________________________________,открытый в

филиале _________________________________________________________________

                   (наименование финансово-кредитною учреждения)

 - через почтовое отделение ____________________________________________.

     Предупрежден(а)     об ответственности   за предоставление  заведомо

недостоверных сведений,    влияющих на право получения ежегодной денежной

выплаты.

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных,   содержащихся в

настоящем   заявлении,    в том числе сбор, систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в том числе передачу),   обезличивание,    блокирование,

уничтожение   персональных данных. имеющихся в распоряжении  Министерства

социальной защиты    населения Владимирской области    и государственного

казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской   области с

целью предоставления мне мер   социальной поддержки    в   соответствии с

действующим законодательством.

     Согласие    на обработку и передачу  персональных данных действует в

течение всего периода получения мер  социальной поддержки либо   до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "___" _______ 20___ г.         Подпись заявителя ________________

                          Расписка-уведомление

   Заявление и документы гр. ________________ в количестве __________ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

   Заявление и документы гр. ________________ в количестве __________ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста