Приложение. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения по договору найма жилого помещения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к постановлению администрации
Городецкого муниципального округа
от 13 апреля 2023 г. N 1470

Главе местного самоуправления
Городецкого муниципального округа
Нижегородской области
от _________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу
_________________________________
_________________________________
_________________________________
тел. _____________________________

Заявление
о предоставлении специализированного жилого помещения по договору найма жилого помещения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Я,___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_____________________________________________________________________________,

являюсь

- ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

- лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - лицо из числа детей-сирот;

- лицо из числа детей-сирот, которое относилось к категории детей-сирот и достигло возраста 23 лет;

- представителем, действующим на основании доверенности

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа)

прошу предоставить жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

место проживания: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

на территории ______________________________________________________________.

(указывается наименование муниципального образования)

Я уведомлен(на) о том, что специализированные жилые помещения предоставляются лицам, включенным в список и достигшим возраста 18 лет, по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, медицинских организациях и иных организациях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, профессионального обучения, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

____________________
(подпись, дата)

Я, __________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, а также персональных данных ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот в случае, если заявление подается законным представителем либо представителем заявителя)

____________________
(подпись, дата)