Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту

              Форма заявления о предоставлении услуги

                                   кому: ________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   от кого: _____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                            юридического лица, ИП)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (контактный телефон, электронная

                                           почта, почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты,

                                   адрес регистрации, адрес  фактического

                                   проживания уполномоченного лица) _____

                                   ______________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

              Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного участка с кадастровым номер _____________________________(18).

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного    участка,    образование   которого  предусмотрено  проектом

межевания    территории/проектной    документацией    лесного    участка,

утвержденным ___________________________/схемой  расположения  земельного

участка   на  кадастровом  плане  территории,  приложенной  к  настоящему

заявлению(19).

     Испрашиваемый   земельный  участок  будет  образован  из  земельного

участка    с  кадастровым  номером  (земельных  участков  с  кадастровыми

номерами)___________________________________________________________(20).

     Основание предоставления земельного участка: __________________(21).

     Цель использования земельного участка ________________________.

     Вид    права,    на   котором  будет  осуществляться  предоставление

земельного    участка:  собственность,  аренда,  постоянное  (бессрочное)

пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд _________________(22).

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _________________(23).

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Указывается один из перечисленных способов

Дата ____________________ _____________________________

         (подпись)           (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии))

------------------------------

     (18) Указывается, в  случае  если  границы испрашиваемого земельного

участка  подлежат  уточнению  в  соответствии с Федеральным законом от 13

июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

     (19)  Указывается, если испрашиваемый  земельный  участок  предстоит

образовать,   в  том  числе  реквизиты  решения  об  утверждении  проекта

межевания  территории, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом

     (20)  В   случае  если  испрашиваемый  земельный  участок  предстоит

образовать указывается кадастровый номер

     (21)  Указывается  основание  предоставления  земельного участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации оснований

     (22)  Указывается  в  случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

     (23)  Указывается  в  случае, если земельный участок предоставляется

для  размещения  объектов,  предусмотренных указанными документом и (или)

проектом

------------------------------