Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики Чукотского
автономного округа по предоставлению государственной услуги
"Организация сопровождения при содействии занятости инвалидов"

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________

_____________________________________________________________________________.

2. Пол _____________________________________________________________________.

3. Дата рождения ___________________________________________________________.

4. Гражданство ____________________________________________________________.

5. ИНН ___________________________________________________________________.

6. СНИЛС _________________________________________________________________.

7. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________.

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _______________________.

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ________________________.

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность __________________________

___________________________________________________________________________.

11. Адрес:

- места жительства (постоянной регистрации):

субъект Российской Федерации ___________________________________________________

район, населенный пункт, улица __________________________________________________

дом, корпус, строение, квартира __________________________________________________.

12. Способ связи:

телефон _______________________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________________.

13. Место оказания услуги:

субъект Российской Федерации ___________________________________________________

центр занятости населения _______________________________________________________

Подтверждение данных:

Я подтверждаю своё согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения, в том числе на:

направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости.

Я предупреждён, что в случае получения сведений (рекомендаций) из учреждения МСЭ об отсутствии нуждаемости инвалида в сопровождении при содействии занятости, центр занятости населения может отказать в предоставлении государственной услуги.

Я предупреждён, что в случае отсутствия сведений об имеющихся ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных видах трудовой деятельности, рекомендуемых условиях труда, указанных в ИПРА, центр занятости населения может отказать в предоставлении государственной услуги.

_______________________ __________________________

(дата) (подпись).