Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Лазовского муниципального округа"

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных организациях, находящихся
на территории Лазовского муниципального округа"

(форма)

                                      Руководителю Управления образования

                                      администрации Лазовского

                                      муниципального округа

                                      (далее - уполномоченный орган)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

      родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

   образовательных организациях, находящихся на территории Лазовского

                          муниципального округа"

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой  с родителей (законных

представителей) за присмотр     и уход     за    ребенком,    осваивающим

образовательную программу    дошкольного    образования    в организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

Сведения о родителе   (законном    представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный    орган  за предоставлением муниципальной услуги (далее -

заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                   (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                               (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

Наименование документа, серия, номер: ___________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения: ___________________________________________

Номер телефона (при наличии): ___________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Статус заявителя: _______________________________________________________

                              (родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу     дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                  (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                              (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка: _____________________

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

_________________________________________________________________________

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации     в

соответствии   с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

                            номер индивидуального

_________________________________________________________________________

 лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по   очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

    обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

     независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

       образовательной организации дополнительного образования)

_________________________________________________________________________

    (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

   технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

           межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и    13

Административного    регламента муниципальной услуги "Выплата компенсации

части    родительской  платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

образовательных организациях, находящихся     на территории    Лазовского

муниципального округа",   утвержденного      постановлением администрации

Лазовского муниципального округа  от 28 мая 2023 г. N 466 "Об утверждении

административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выплата

компенсации части родительской платы за присмотр и уход   за     детьми в

муниципальных образовательных организациях, находящихся на     территории

Лазовского муниципального округа".

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

_________________________________________________________________________

через организацию почтовой связи: _______________________________________

                                         (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет: ______________________________________________________

                (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в

                             уполномоченный орган)

Своевременность    и   достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

__________________________ ______________________________________________

    (подпись заявителя)               (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ______________ 20____ г.