Приложение N 1. Порядок осуществления дистанционного наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией на дому с использованием информационно-технологических решений, включающих программные и технические средства для обеспечения дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, с артериальной гипертензией

Приложение N 1
к приказу МЗ ПК
от 07.03.2023 N 18/пр/329

Порядок
осуществления дистанционного наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией на дому с использованием информационно-технологических решений, включающих программные и технические средства для обеспечения дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, с артериальной гипертензией

1. Организация и проведение дистанционного мониторинга АД должны осуществляться в рамках диспансерного наблюдения, проводимого лечащим врачом (участковым терапевтом, врачом-терапевтом, врачом общей практики, врачом-кардиологом) в соответствии с приказом Минздрава России от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (далее - Приказ Минздрава России N 168н), порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. N 965н, настоящим Приказом.

2. Основной задачей дистанционного мониторинга АД и ЧП у пациентов с артериальной гипертензией на дому является повышение эффективности лечения больных, в том числе за счет достижения и удержания целевых уровней артериального давления (далее - АД) и частоты пульса (далее - ЧП) посредством автоматизированного домашнего мониторирования показателей состояния здоровья и своевременной консультации пациента (в том числе дистанционной) лечащим врачом, коррекции антигипертензивной терапии (далее - АГТ).

3. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом по результатам очного приема в соответствии с диагнозом, результатами дополнительных методов исследований и включает длительность мониторинга АД и ЧП, кратность измерений в течение суток.

4. Основными задачами дистанционного наблюдения являются:

- доля пациентов, участвующих в дистанционном мониторинге, достигших заданных уровней компенсации показателей состояния здоровья (целевых уровней АД/ЧП), не менее 30%;

- доля пациентов, участвующих в дистанционном мониторинге, удерживающих заданные уровни компенсации показателей состояния здоровья (целевые уровни АД/ЧП) не менее 50%;

- снижение в группе пациентов, участвующих в дистанционном мониторинге, доли больных, имеющих эпизоды выраженного повышения АД, не менее чем на 50%;

- снижение количества очных обращений пациентов, участвующих в дистанционном мониторинге, к врачу для оказания медицинской помощи в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

- "сокращение времени оперативного реагирования врача" - укорочение периода от момента выявления отклонений показателей состояния здоровья от целевых уровней до проведения консультативного взаимодействия с пациентом.

5. Перед включением в программу дистанционного наблюдения пациент должен быть обследован по следующим показателям: клинический анализ крови, калий крови, кратинин, холестерин, ЛПНП, ЭКГ, желательно УЗИ сердца, почек, надпочечников.

За время наблюдения необходима коррекция всех факторов риска (коррекция гиперлипидемии, гипергликемии, консультирование по отказу от курения, снижению массы тела, повышению физической активности, коррекция психологических факторов риска и др.).

6. Критерии включения пациента в группу дистанционного наблюдения за АД и ЧП:

- информированное добровольное согласие;

- согласие с условиями договора безвозмездного временного пользования оборудованием;

- соблюдение пациентом правил выполнения измерений АД и ЧП, порядка реагирования в случае достижения предельных значений АД и ЧП и возможного развития жизнеугрожающих ситуаций;

- вторая - третья степень артериальной гипертензии (далее - АГ) в соответствии с приложенной таблицей.

Таблица
определения степени артериальной гипертензии

Категория	САД (мм рт. ст.)	ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	120 - 129	80 - 84
Высокое нормальное	130 - 139	85 - 89
АГ 1-й степени	140 - 159	90 - 99
АГ 2-й степени	160 - 179	100 - 109
АГ 3-й степени	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90

7. Критерии исключения из проекта:

7.1. АТ I степени без поражения органов-мишеней (ПОМ), сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек и цереброваскулярных болезней;

7.2. АТ II - III степени с осложнениями - наличие в анамнезе инфаркта миокарда, ОНМК, ЧКВ, хронической болезнью почек и цереброваскулярными болезнями;

7.3. Вторичные гипертензии;

7.4. Резистентная к лечению артериальная гипертония;

7.5. Наличие нарушений ритма сердца (ФП, многочисленные экстра-систолы и значимая брадикардия), при которых осциллометрические приборы для измерения АД и ЧП могут быть ненадежными;

7.6. Травмы рук, поражения сосудов рук, нарушение целостности кожных покровов плеч.

8. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" включает:

8.1. Выдачу пациенту медицинского изделия и мобильного приложения для использования в соответствии с инструкцией по применению;

8.2. Регистрацию и контроль данных автоматического измерения АД и ЧП;

8.3. Проведение дистанционного наблюдения больных, включая очные и дистанционные консультации пациента лечащим врачом, корректировку программы наблюдения и терапии;

8.4. Обеспечение контроля соблюдения пациентом программы мониторинга с использованием текстовых сообщений, голосовых роботов и операторов, включая осуществление медико-технической поддержки пациентов и врачей;

8.5. Экстренное реагирование при критическом отклонении показателей состояния здоровья пациента от предельных значений;

9. Пациент, которому проводится дистанционный мониторинг АД и ЧП посредством использования медицинских изделий, имеющих функции автоматической передачи данных, измеряет показатели АД и ЧП по графику, установленному лечащим врачом.

10. Перед включением в проект пациенту предоставляется информационная памятка об АГ, задачах и методике проведения мониторинга (приложение N 2).

11. Мониторируемые показатели - уровень АД, ЧП. Кратность измерения АД и ЧП определяется лечащим врачом. Средняя продолжительность участия в проекте одного пациента - 3 месяца, основным критерием окончания участия в мониторинге является стабилизация АД и ЧП.

12. Цель проекта - достижение у пациента показателей АД <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не <120/70 мм рт. ст. на фоне проводимой терапии и мониторинга АД.

13. Лечащий врач располагает возможностью в любой момент времени в личном кабинете платформы иметь доступ к полному объему данных мониторирования по конкретному пациенту ("первичные" данные АД и ЧП, автоматически сформированные графики, таблицы, описательные тексты, отчеты экстренного реагирования).

14. Лечащий врач в платформе в разделе "События" имеет доступ к информации о пациентах, требующих принятия клинических решений (назначение, коррекция лекарственной терапии, прекращение мониторинга и др.), принимаемых им на основании полученных аналитических отчетов.

15. Также врачу доступны такие события, как "Нарушение пациентом программы наблюдения", "Отказ пациента от программы наблюдения". По факту данных событий от лечащего врача требуется принятие решения о нецелесообразности/целесообразности дальнейшего применения дистанционного наблюдения АД и ЧП в отношении конкретного пациента.

16. На основании компактно представленных итоговых сведений о мониторировании и данных о пациенте на "тепловой карте" платформы, лечащий врач принимает решение о необходимости, срочности и способе (очный/дистанционный) проактивного контакта с пациентом (консультации) для своевременной коррекции назначенного лечения, уточнения параметров программы дистанционного мониторинга и назначения дополнительного обследования. На основании принятого врачом решения о необходимости проактивного контакта с пациентом, реализуется схема записи пациента на очный прием или телемедицинскую консультацию, обесцвечиваемая в максимально короткие сроки медицинской сестрой или самим врачом.

17. При необходимости, лечащий врач решает вопрос о направлении пациента на консультацию к врачу-кардиологу или организует проведение консилиума с профильными специалистами.

18. При необходимости (отсутствии достижения целевого уровня АД, изменение клинической ситуации) ответственным лицом медицинской организации - участника проекта проводится телемедицинская консультация с ГВС МЗ ПК по кардиологии Хлудеевой Е.А.

19. В случае выявления медицинским персоналом неполадок в работе цифрового тонометра, информация передается в службу технической поддержки ПАО "Ростелеком". При обнаружении пациентом неполадок в работе цифрового прибора он может обратиться в службу технической поддержки самостоятельно по телефону, указанному в гражданско-правовом договоре, заключенном с гражданином в целях передачи в пользование медицинских изделий.

20. При принятии лечащим врачом решения о завершении дистанционного наблюдения за состоянием здоровья и дальнейшем его ведении по традиционной схеме диспансерного наблюдения, ранее переданное пациенту медицинское оборудование должно быть возвращено на склад МО в установленные договором сроки.

21. Типы программ дистанционного мониторинга.

В рамках реализации дистанционного наблюдения АД и ЧП предусмотрены следующие типы программ дистанционного мониторинга:

21.1. Программа дистанционного мониторинга в период подбора терапии.

Подбор терапии назначается лечащим врачом в период уточнения эффективности, ранее назначенной гипотензивной терапии и коррекции лекарственной терапии в целях достижения целевых уровней АД и ЧП.

Кратность измерения пациентом артериального давления по программе "Подбор терапии" устанавливается ежедневно, не менее 2-х сессий в утреннее и вечернее время по 2 - 3 измерения в каждой.

Длительность наблюдения для формирования заключения об устойчивом достижении целевых значений АД и ЧП может составлять в среднем около 3-х месяцев или более долгий срок у пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, при наличии отклонений от целевых уровней АД. При достижении целевых уровней АД и ЧП и удержании их в течение установленного периода (не менее 2-х недель), пациент переводится на программу "Контроль терапии" с изменением установленной кратности производимых измерений.

21.2. Программа дистанционного мониторинга при контроле терапии ("Контроль терапии") - это программа, на которую переводится пациент после достижения и удержания целевых уровней АД и ЧП, предназначенная для контроля за удержанием целевых значений.

Кратность измерения пациентом АД и ЧП по программе "Контроль терапии" устанавливается не реже 2-х раз в неделю.

Длительность мониторинга по программе "Контроль терапии" определяется лечащим врачом.

При выявлении отклонения мониторируемых показателей от целевых уровней, установленных лечащим врачом, пациент переводится на программу "Подбор терапии" с обязательным уведомлением пациента об изменении установленной кратности производимых измерений.

22. В зависимости от тяжести течения заболевания и объективных данных, получаемых в процессе дистанционного наблюдения, лечащий врач формирует пациенту индивидуальный план лечения, основываясь на клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертензии.

Каждый шаг терапии проводится 2 - 4 недели, рекомендовано достижение целевого АД за 3 месяца.

Стартовая терапия:

шаг 1 - ИАПФ или БРА + АК или диуретин.

При отсутствии достижения целевого уровня АД через 2 - 4 недели;

шаг 2: ИАПФ или БРА + АК + диуретин.

При отсутствии достижения целевого уровня АД через 2 - 4 недели;

шаг 3: ИАПФ или БРА + АК + диуретин + спиронолактон или другой диуретин, или ББ или моксонидин или альфа-АБ.

23. Лечащий врач фиксирует в платформе дистанционного наблюдения назначенную базовую терапию, а также ее изменения. Лечащий врач также может указать рекомендуемые к применению препараты "экстренной помощи". Применение препаратов "экстренной помощи" применятся пациентом возможно при непосредственном контроле медицинского работника службы экстренного реагирования.

24. Служба дистанционного наблюдения контролирует предоставление пациентом показателей здоровья в соответствии с графиком. При отсутствии поступления показателей в систему работник службы дистанционного наблюдения связывается с пациентом. Допускается предварительная автоматизированная связь с пациентом с целью мотивации его для предоставления АД и ЧП посредством голосовых помощников, СМС и Push сообщений.

25. В случае, если лечащий врач назначил дистанционное наблюдение, не подразумевающие выдачу медицинских приборов, работник службы дистанционного наблюдения или голосовой помощник может осуществить сбор АД и ЧП, полученных при использовании личных медицинских приборов и внесение в платформу дистанционного наблюдения со слов пациента.

26. Результаты измерений, полученные от медицинских изделий, по беспроводным каналам связи, данные, внесенные пациентом в мобильное приложение или зафиксированные работником службы дистанционного наблюдения на основе информации, полученной от пациента, передаются на платформу дистанционного наблюдения, проверяются на соответствие предельным значениям АД и ЧП, установленных лечащим врачом.

27. При превышении предельных значений автоматически создается телемедицинская консультация с медицинским работником службы экстренного реагирования.

28. Медицинский работник службы экстренного реагирования связывается с пациентом посредством видео-конференц-связи или телефонии не позднее, чем через 20 мин. с момента поступления заявки. Во время связи с пациентом медицинский работник осуществляется следующие функции:

- проводит опрос, уточняет тяжесть состояния здоровья пациента, исключает наличие жизнеугрожающих состояний, при необходимости рекомендует вызвать скорую медицинскую помощь;

- проверяет правильность производства измерений АД и ЧП пациентом под контролем видеосвязи;

- проверяет приверженность пациентом терапии, при необходимости проводит разъяснительную работу с пациентом о необходимости принимать базовую терапию на постоянной основе;

- при приеме базовой терапии и/или препаратов "экстренной помощи", рекомендуемых лечащим врачом осуществляет контроль достижения АД и ЧП до нормальных значений;

- формирует отчет экстренного реагирования и подписываем его УКЭП.

29. Пациенты должны иметь дома препараты для оказания экстренной помощи: (капотен, моксонидин, анаприллин, кордипин) и быть обучены лечащим врачом порядку их применения при возникновении неотложных состояний.

30. Пациенты должны быть консультированы, что при возникновении экстренной ситуации на фоне повышения АД (клиники инсульта - проблемы с речью, нарушение подвижности верхних и нижних конечностей, нарушение походки и ориентации в пространстве, внезапная сильная головная боль, сопровождающаяся головокружением и слабостью, боли за грудиной, одышки в покое, появления приступа сердцебиения с частотой выше 100 ударов) необходимо вызвать СМП!

31. При получении медицинских данных, соответствующих "зеленой" зоне, продолжается наблюдение за пациентом в автоматическом режиме.

32. При получении показателей, соответствующих "желтой" зоне, информация появляется в разделе "События" платформы в кабинете лечащего врача. В течение 5 дней лечащий врач должен ознакомиться с информацией и принять решение о необходимости коррекции терапии.

33. При наличии угрожающих жизни состояний (красная зона) врач-консультант проекта со стороны ПАО "Ростелеком" передает данные пациента ответственному врачу медицинской организации - участника проекта в рабочее время для обеспечения оказания медицинской помощи в неотложной форме или на СМП.

34. Система реагирования при получении данных измерений АД и ЧП.

	Красная зона	Желтая зона	Зеленая зона	Желтая зона	Красная зона
АД мм рт. ст.	Менее 80/50	81/51 - 109/69	110/70 - 135/85	136/85 - 179/119	Более 180/120
ЧП в 1 мин.	Менее 40	41 - 59	60 - 80	81 - 119	Более 120
Действия медицинского работника	Зафиксированы критически минимальные цифры АД, ЧП. Пациенту рекомендовано передать данные пациента ответственному врачу медицинской организации в рабочее время для обеспечения оказания неотложной медицинской помощи, в нерабочее время вызвать СМП	Зафиксированы низкие цифры АД, ЧП - необходима связь по телефону с пациентом для контроля состояния пациента, правильности измерения, доз лекарственных средств		Зафиксированы высокие цифры АД, ЧП - необходима связь по телефону с пациентом для контроля состояния пациента, правильности измерения, доз лекарственных средств	Зафиксированы критически максимальные цифры АД, ЧП. Рекомендовано передать данные пациента ответственному врачу медицинской организации в рабочее время для обеспечения оказания неотложной медицинской помощи, в нерабочее время вызвать СМП
Алгоритм действий	Вызов СМП или неотложный вызов врача-терапевта поликлиники	Телемедицинская консультация с врачом-терапевтом или вызов на прием к врачу-терапевту	Продолжение наблюдения без изменения алгоритма	Телемедицинская консультация с врачом-терапевтом или вызов на прием к врачу-терапевту	Вызов СМП или неотложный вызов врача-терапевта поликлиники

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

36. Если пациент пропускает мониторинг АД и ЧП в течение 3-х суток подряд без уважительной причины - он исключается из мониторинга.