Приложение. Отчет о движении специальных рецептурных бланков

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 14.03.2023 N 18/пр/355

Штамп медицинской организации

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                             (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

              (телефон/факс, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

          (реестровый номер лицензии на медицинскую деятельность)

                                  Отчет

                о движении специальных рецептурных бланков

                      за _________________ 202__ г.

+-----+-------------+-----------+-----------+-------------+-------------+

|N п/п|   Остаток   |Количество |Количество | Количество  |   Остаток   |

|     | специальных |полученных | выданных  | специальных | специальных |

|     | рецептурных |специальных|специальных| рецептурных | рецептурных |

|     | бланков на  |рецептурных|рецептурных|   бланков   | бланков на  |

|     | первый день |бланков за |бланков за |переданных на|  последний  |

|     |   месяца    |   месяц   |   месяц   | уничтожение | день месяца |

|     |             |           |           |  за месяц   |             |

+-----+-------------+-----------+-----------+-------------+-------------+

| 1.  |NN бланков и |NN бланков |NN бланков |NN бланков и |NN бланков и |

|     |количество   |и          |и          |количество   |количество   |

|     |             |количество |количество |             |             |

+-----+-------------+-----------+-----------+-------------+-------------+

Руководитель медицинской            _______________  ____________________

организации                            (подпись)          (Ф.И.О.)

Должностное лицо,    _____________  _______________  ____________________

ответственное за      (должность)      (подпись)          (Ф.И.О.)

заполнение формы

Дата заполнения формы

_____________________