Приложение

Приложение
к Порядку

                                           В администрацию муниципального

                                        образования "Город Кирово-Чепецк"

                                                        Кировской области

                                        от ______________________________

                                           _____________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                       телефон: _________________________

                                заявление

     Прошу  предоставить  меру  социальной  поддержки  в  2023 г.  в виде

оборудования жилого помещения, расположенного по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

автономными пожарными извещателями (далее - АПИ).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

     Обязуюсь предоставить доступ в жилое помещение по адресу: __________

______________________________ для установки АПИ в сроки, согласованные с

администрацией.

     С Порядком предоставления меры социальной поддержки ознакомлен.

_________________________ _______________ _______________________________

(дата подачи заявления)     (подпись)              (инициалы, фамилия)

ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ!

     Прошу копию решения о предоставлении  (отказе в предоставлении) меры

социальной поддержки:

 - выдать лично;

 - направить на адрес электронной почты _______________________________;

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ"О

персональных  данных" даю администрации муниципального образования "Город

Кирово-Чепецк"  Кировской  области (г. Кирово-Чепецк, ул. Первомайская,

д. 6)  согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение, в том

числе  передачу,  обезличивание, блокирование) своих персональных данных:

паспортные  данные,  адрес  места  регистрации  (проживания), статус моей

семьи  в  целях  оказания  меры  социальной поддержки в виде оборудования

жилого помещения автономными пожарными извещателями.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных    данных    путем    подачи   заявления  в  орган  местного

самоуправления.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) ________  ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                                           В администрацию муниципального

                                        образования "Город Кирово-Чепецк"

                                                        Кировской области

                                        от ______________________________

                                           _____________________________,

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                       телефон: _________________________

                                заявление

     Отказываюсь  от  предоставления меры  социальной  поддержки  в  виде

оборудования жилого помещения, расположенного по адресу:_________________

_________________________________________________________________________

автономными пожарными извещателями (далее - АПИ).

__________________________  _____________    ____________________________

  (дата подачи заявления)     (подпись)          (инициалы, фамилия)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

     "О    персональных    данных"    даю   администрации  муниципального

образования  "Город   Кирово-Чепецк" Кировской области (г. Кирово-Чепецк,

ул. Первомайская,  д. 6)  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,  в  том  числе  передачу,  обезличивание,  блокирование)

своих  персональных  данных:  паспортные  данные, адрес места регистрации

(проживания),   статус  моей  семьи  в  целях  оказания  меры  социальной

поддержки  в  виде  оборудования  жилого  помещения автономными пожарными

извещателями.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных    данных    путем    подачи   заявления  в  орган  местного

самоуправления.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________  __________________

                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)