Приложение 2. Заявка на признание региональной инновационной площадки 3-го вида

Приложение 2
к Порядку признания организаций, осуществляющих
образовательную деятельность, и иных действующих
в сфере образования организаций, а также
их объединений региональными
инновационными площадками в Камчатском крае

Форма

СОГЛАСОВАНО:

Должность и Ф.И.О. (при наличии)

руководителя учредителя

______________________________

подпись

"___" ______ ____ г.

Угловой штамп организации

В Совет по инновационной деятельности

в сфере образования Камчатского края

Заявка
на признание региональной инновационной площадки 3-го вида

1. Общие сведения

1. Полное наименование организации-соискателя
2. Полное наименование учредителя организации-соискателя
3. Юридический адрес организации-соискателя
4. Руководитель организации-соискателя; представитель администрации, курирующий в организации инновационную деятельность, и научный руководитель/консультант (при наличии), их контактные данные
5. Телефон, факс, адрес электронной почты организации-соискателя, официальный сайт в сети "Интернет"
6. Команда, реализующая инновационную деятельность, с указанием функционала ее членов и их квалификационной категории (звания, степени)
7. Наименование инновационной практики/модели/технологии, предлагаемой к тиражированию (далее - Продукт)	Ссылка на материал
8. Экспертное заключение * на значимый инновационный продукт/рекомендация Совета о продолжении инновационной деятельности организации в формате площадки 3-го вида.	Предоставляется копия заключения/протокола заседания Совета

______________________________

^*_{В случае отсутствия заключения организация соискатель не менее, чем за 14 дней до подачи заявки подает ходатайство о проведении экспертизы значимого инновационного продукта региональному оператору.}

2. Партнерство в рамках тиражирования значимого инновационного продукта

N п/п	Перечень организаций, подтвердивших согласие на внедрение Продукта	Согласие организации на проведение апробации и (или) внедрения результатов проекта (программы) на ее территории с подтверждением наличия интеллектуальных, кадровых, информационных и иных ресурсов
1.		Ссылка на документ
2.

______________________________

^*_{В данном столбце указываются реквизиты письма.}

3. Инновационный потенциал коллектива ^*

Показатели	Предоставляемая информация (данные)
1. Количество педагогов в организации. Из них - количество педагогов с высшей и первой квалификационной категорией	Информация указывается на момент подачи пакета документов
2. Результативное участие организации-соискателя в конкурсах/конкурсных отборах регионального, межрегионального, федерального и международного уровней за последние 3 года	Указываются: год участия, наименование конкурса/мероприятия/отбора, его уровень (региональный, межрегиональный, федеральный или международный), результат участия (победитель, лауреат)
3. Опыт участия организации-соискателя в федеральных, целевых, государственных, региональных и международных проектах/программах	Указываются сведения об имевшихся ранее или действующих на данный момент официальных статусах организации в сфере образования, полученных в рамках федеральных проектов, программ, конкурсных отборов и др.
4. Выступления педагогов с докладами, связанными с заявленной темой инновационной деятельности на значимых научно-практических конференциях регионального, межрегионального, федерального и международного уровней за последние 3 года	Указывается Ф.И.О. (при наличии), должность участника наименование мероприятия, место его проведения, дата, и тема выступления.
5. Результативное участие педагогов в конкурсах Минпросвещения России, в их региональных этапах, а также иных конкурсах профессионального мастерства, организованных Министерством образования Камчатского края и КГАУ ДПО "Камчатский ИРО" за последние 3 года	Указывается наименование, год проведения конкурса, Ф.И.О. (при наличии) участника и результат участия
6. Перечень изданий и публикаций методического характера педагогов организации в официальных изданиях регионального/федерального уровней за последние 3 года (за исключением интернет-изданий).	Указываются полные выходные данные

______________________________

^*_{Заполняется в случае вступления в инновационную деятельность регионального уровня впервые.}

______________________ _______ _____________

должность руководителя Подпись расшифровка

М.П.

Дата.