Приложение 1. Заявка на признание региональной инновационной площадки 1-го вида

Приложение 1
к Порядку признания организаций, осуществляющих
образовательную деятельность, и иных действующих
в сфере образования организаций, а также
их объединений региональными
инновационными площадками в Камчатском крае

Форма

СОГЛАСОВАНО:

Должность и Ф.И.О. (при наличии)

руководителя учредителя

_____________________________

Подпись

"___" ____________ ____ г.

Угловой штамп организации

В Совет по инновационной деятельности

в сфере образования Камчатского края

Заявка
на признание региональной инновационной площадки 1-го вида по теме "___________________________________"

1. Полное наименование организации-соискателя
2. Полное наименование учредителя организации-соискателя
3. Юридический адрес организации-соискателя
4. Руководитель организации-соискателя; представитель администрации, курирующий в организации инновационную деятельность, и научный руководитель/консультант (при наличии), их контактные данные
5. Телефон, факс, адрес электронной почты организации-соискателя, официальный сайт в сети "Интернет"
6. Уровень образования, на развитие которого направлен инновационный проект
7. Количество обучающихся в организации (при наличии - по разным уровням образования)
8. Кадровое обеспечение и инновационный потенциал коллектива	Таблица

Таблица

Кадровое обеспечение и инновационный потенциал коллектива

Показатели	Предоставляемая информация (данные)
1. Команда проекта с указанием функционала ее членов, и их квалификационной категории (звания, степени)	Список - управленческий персонал и педагогические работники, непосредственно задействованные в реализации проекта
2. Количество педагогов в организации. Из них - количество педагогов с высшей и первой квалификационной категорией	Информация указывается на момент подачи заявки
3. Результативное участие организации-соискателя в конкурсах/конкурсных отборах регионального, межрегионального, федерального и международного уровней за последние 3 года	Указываются: год участия, наименование конкурса/мероприятия/отбора, его уровень (региональный, межрегиональный, федеральный или международный), результат участия (победитель, лауреат)
4. Опыт участия организации-соискателя в федеральных, целевых, государственных, региональных и международных проектах/программах	Указываются сведения об имевшихся ранее или действующих на данный момент официальных статусах организации в сфере образования, полученных в рамках федеральных проектов, программ, конкурсных отборов и др.
5. Выступления педагогов с докладами, связанными с заявленной темой инновационной деятельности на значимых научно-практических конференциях регионального, межрегионального, федерального и международного уровней за последние 3 года	Указывается Ф.И.О. (при наличии), должность участника наименование мероприятия, место его проведения, дата, и тема выступления.
6. Результативное участие педагогов в конкурсах Минпросвещения России, в их региональных этапах, а также иных конкурсах профессионального мастерства, организованных Министерством образования Камчатского края и КГАУ ДПО "Камчатский ИРО" за последние 3 года *	Указывается наименование, год проведения конкурса, Ф.И.О. (при наличии) участника и результат участия
7. Перечень изданий и публикаций методического характера педагогов организации в официальных изданиях регионального/федерального уровней за последние 3 года (за исключением интернет-изданий) *	Указываются полные выходные данные

______________________________

^*_{Информация по пунктам 6 и 7 заполняется, если организация подает заявку на признание региональной инновационной площадкой впервые.}

______________________________

______________________ _______ _____________

руководитель организации Подпись расшифровка

М.П.

Дата.